Trombositopeni, anormal derecede düşük trombosit sayımı (yetişkinlerde 150 x 10⁹/l ila 450 x 10⁹/l aralığındaki normal trombosit sayımından daha düşüktür) ile karakterize edilen bir rahatsızlıktır. Şiddetli trombositopeninin gözden kaçırılması hasta açısından ciddi sonuçlar doğurabildiğinden, klinik bakımdan önemli kararların güvenle verilmesi için, güvenilir trombosit sayımlarının elde edilmesi şarttır. Trombositopeni düşük trombosit konsantrasyonlarıyla tanımlansa da, tek başına PLT sayımları, kalıtsal ya da edinilmiş olabilecek altta yatan sebepleri ortaya çıkarmaz. Sebepler iki ana kategoriye ayrılabilir: düşük kemik iliği üretimi ve periferik kanda yüksek trombosit yıkımı/tüketimi. Klinik soru çoğunlukla, trombositopeninin sebebinin aplastik anemi, miyelodisplastik sendromlar ve ilaç toksisitesi gibi durumlarda gözlemlenen kemik iliği yetersizliği mi, yoksa immün trombositopeni, trombotik trombositopenik purpura veya dissemine intravasküler koagülasyonda olduğu gibi yükselen periferik yıkım/tüketim mi olduğudur. Altta yatan etiyolojinin araştırılması için genelde invaziv kemik iliği biyopsileri önerilir [1].

Trombositopeninin ayırıcı tanısı karmaşıktır ve hastanın tıbbi öyküsünün araştırılmasını, klinik semptomların değerlendirilmesini ve kan kaynaklı trombosit parametrelerinin değerlendirilmesini gerektirir. İmmatür trombosit oranı (IPF) trombosit üretiminin bir belirteci olup toplam PLT sayımına göre immatür trombositlerin yüzdelik oranını gösterir. Birçok yayında, Sysmex XE- ve XN-Serisi analizörlerden elde edilen IPF’nin aşırı trombosit yıkımı/tüketimi kaynaklı trombositopeni yaşayan hastalarda, kemik iliğinde trombosit üretiminin azalmasından kaynaklanan trombositopeni yaşayan hastalardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir [1].

Yakın zamanda, Van De Wyngaert ve ark. tarafından yürütülen bir çalışmada, trombositopeninin periferik mekanizmasını merkezi mekanizmasından ayırt etmek için bir eşik değer belirlemek amacıyla trombositopeniyi araştırmak üzere kemik iliği aspirasyonu yapılan hastalar araştırılmıştır. Bu çok merkezli çalışmada, %13'ten daha yüksek bir IPF'nin periferik trombositopeni için prediktif olduğu tespit edilmiş olup bu ölçüm, özellikle tam kan sayımındaki tek anormallik trombositopeni olduğunda kemik iliği aspirasyonlarının önüne geçebilir. İzole trombositopenide hastaların %66’sında kemik iliği aspirasyonunun önüne geçilebilmiştir [2].

IPF ayrıca, şüphelenilen konjenital trombositopeninin ayırıcı tanısında da katkıda bulunabilir. Neonatal trombositopeni durumunda, çocuklukta kanama semptomlarının ortaya çıkmasıyla, ailede trombositopeni öyküsü var olduğunda veya PLT sayımının ITP tedavisine yanıt vermediği durumlarda çoğunlukla konjenital trombositopeniden şüphelenilir. Örneğin, Miyazaki ve ark. IPF’nin konjenital trombositopeninin ayırıcı tanısına nasıl katkı sağlayabileceğini ortaya koymuştur. Belirgin derecede yüksek IPF, konjenital makrotrombositopeniyi düşündürmektedir [3].

Trombositopeninin ayırıcı tanısı ‒ klinik olgular

Cilt kanaması ve güçlü menstrüasyon şikayetiyle hastaneye yatırılan 37 yaşındaki kadın olguda, Sysmex XN-Serisi otomatik hematoloji analizöründe 1. günde şiddetli trombositopeni ve anemi tespit edilmiştir (Şekil 1) ve yüksek derecede artmış IPF yardımıyla immün trombositopeni tanısı konulmuştur. Hasta yüksek dozda kortikosteroid puls tedavisi ve ardından trombosit nakli olmadan dört ay boyunca oral steroidler ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Hızlı ve tam immün trombositopeni remisyonu elde edilmiş ve PLT sayımı hızla normale dönmüştür.

Bir diğer olgu ise ateş ve çok şiddetli cilt kanaması ve gastrointestinal kanama şikayetiyle hastaneye yatırılan 74 yaşındaki bir kadındır. Hastaneye yatış gününde, şiddetli pansitopeni ve gram-negatif sepsis tanısı konulmuş ve IPF = %0 yardımıyla kemik iliği yetmezliği tespit edilmiştir (Şekil 2). Hasta antibiyotikler, kortikosteroidler, filgrastim, çoklu eritrosit ve trombosit nakilleri ve diğer destekleyici bakım ile tedavi edilmiştir. Dört haftanın ardından tam kemik iliği iyileşmesi sağlanmıştır.

[1] https://www.sysmex.com.tr/akademi/kuetuephane/white-papers/haematology/detail-view/white-paper-differential-diagnosis-of-thrombocytopenia-28882.html

[2] Van De Wyngaert Z et al. (2019) Immature platelet fraction (IPF): A reliable tool to predict peripheral thrombocytopenia. Curr Res Transl Med. 2019 Apr 12. pii: S2452-3186(19)30017-0. doi: 10.1016/j.retram.2019.04.002. [Epub ahead of print]

[3] Miyazaki K et al. (2015) Immature platelet fraction measurement is influenced by platelet size and is a useful parameter for discrimination of macrothrombocytopenia. Hematology. 20(10):587-92.