Kronik miyelomonositik lösemi (CMML)

Kronik miyelomonositik lösemi (CMML), kemik iliğinde kanı oluşturan hücrelerin malignitesidir. Klonal monosit bozukluğu görülen kemik iliği ve kan kanserlerinin farklı türlerine çok benzer biçimde oldukça değişken bir durumdur.  WHO, hastalığı miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplazma (MDS/MPN) olarak sınıflandırmaktadır. Sağlıklı bireylerde monositler sırasıyla 1,0 x 10⁹/L’den ve lökositlerin %10’undan daha düşük düzeydedir. CMML’de çok sayıda kök hücre monosit haline gelir ancak bunların hepsi olgunlaşamaz. Sonuçta periferal kanda, monositoz ve CMML için tipik olan nötrofillerin ve monositlerin displastik formları görülür. Ancak displazi, aynı zamanda eritrositlerde ve/veya trombositlerde de bulunabilir. CMML vakalarının %80’ine varan oranında blast hücreler görülmez ve bu durum CMML’nin erken aşamalarında tanının karmaşık hale gelmesine neden olur.

CMML, ortalama tanılama yaş aralığı 65 – 75 yaş olan, nadir görülen bir malignitedir. Erkeklerde görülme oranı kadınlarda görülme oranının iki katıdır. Belirtiler ve semptomlar farklıdır. Genellikle anemiye bağlı olarak güçsüzlük ve yorgunluk, peteşi, trombositopeniye bağlı morarma ve kanama, enfeksiyonlar, dalak ve karaciğerde büyüme görülür.

Sonuçta CMML tanısı konan hastalar, ilk olarak fiziksel güçsüzlük, enfeksiyon ve nedeni açıklanamayan kanama nedeniyle sağlık kontrolüne gitmiş olabilirler. CMML tanısının onaylanması genellikle kolay değildir. WHO tanı kriteri, monositozların kalıcı biçimde 1,0 x 10⁹/L ya da daha yüksek olurken monositlerin, lökositlerin (WBC) %10’undan daha fazla olması, kan ya da kemik iliğinde displazinin en az bir hücre dizisini etkilemesi, kemik iliği ve/veya kanda %20’den daha az blast hücre ve/veya klonal anomalinin var olmasıdır. CMML’nin tanısı, detaylı kan simir ve kemik iliği incelemesinin yanı sıra sitogenetik, immün fenotipleme ve moleküler analizler gerektirir (1).

CMML çok heterojen bir hastalıktır ve gizli türleri gözden kaçabilir. Ancak enfeksiyonlar ve hemorajik komplikasyonlar gibi ciddi sonuçları önlemek ve akut miyeloid lösemiye dönüşmesini geciktirmek için CMML’nin erken tanılanması gerekmektedir. Olumlu prognostik faktörlere sahip bazı hastalarda, tedavisiz gözlem yapılması uygun olabilir. Diğer hastalar için destekleyici bakım sağlanabilir; hipometilleyici ilaçlar, miyelodisplastik benzeri özellikleri azaltabilirken sitoredüktif ajanlar, miyeloprofileratif formların kontrol edilmesi için kullanılabilir (2).

‘Mono-displazi skoru’

Günlük uygulamada laboratuvarlar, genellikle yüksek monosit sayılarına sahip örneklerle çalışırlar. Bu tür örneklerin daha ileri incelemeleri için mevcut yöntem, belirli bir kritere bağlı olarak kan simiri değerlendirmesidir. International Society for Laboratory Hematology ve French-speaking Group for Cellular Haematology’nin her ikisi de monositoz simir değerlendirmesi için eşik değerini MONO ≥ 1,5 x 10⁹/L olarak kabul etmektedir (3, 4). WHO, CMML örneklerinde monositozu MONO ≥ 1,0 x 10⁹/L ve lökosit sayısının ≥ %10’u olarak kabul etiğinden bazı CMML vakaları, daha önce belirtilen eşik değeri ile tespit edilemeyecektir. Ancak monositozların bulunduğu vakaların çoğu, reaktif etiyolojidedir. Reaktif kökenli izole yüksek monosit sayıları durumunda simir incelemesi herhangi bir işe yarar bilgi vermemektedir (5).

Extended IPU ile CMML için daha katı bir WHO kriterine bağlılığa izin veren (1) ve simir incelemesi için doğru monositoz örneklerin seçilmesini destekleyen yeni bir iş akışı konsepti önerilmektedir. Bu konsept temelde Schillinger F ve ark. tarafından 2018 yılında değerlendirilen ve yayımlanan ‘Mono-displazi skoru’nu temel almaktadır (6). Bu yaklaşımın amacı, monositoz için belirlenen örneklerin işlenmesini optimize etmek ve böylece daha ileri inceleme için CMML tespiti hassasiyetini artırarak simir incelemelerini azaltmaktır.

Sysmex XN Serisi analizörleri, lökositlerdeki alt popülasyonları ayırt etmek için WDF ölçüm kanalında floresans akış sitometrisi kullanır. Hücreler, reaktif reaksiyonu sonrasında bir lazer ışınından geçer ve her hücre için aynı anda üç ölçüm sinyali tespit edilir. Bu sinyaller, ileriye saçılan ışık (FSC), yana saçılan ışık (SSC) ve yan floresans ışıktır (SFL). Bu durum, hem morfolojik özelliklerin hem de hücre işlevselliğinin değerlendirilmesini sağlamaktadır.

‘Mono-displazi skoru’, monosit ve nötrofil sayıları ve yapısal nötrofil dispersiyonu (NE-WX) parametresi gibi WDF ölçüm kanalından alınan verileri temel almaktadır. Nötrofil displazisi en sık görülen morfolojik anomali olduğundan NE-WX, polimorfonükleer nötrofil yapısal dispersiyonunu yansıtmaktadır.

NE-WX, nötrofil popülasyonunun yana saçılma genişliğinin (NE-genişliği), ortalama yana saçılma pozisyonuyla (NE-SSC) kıyaslanmasına dayanmaktadır (Şekil 1). Özellikle morfolojik anomalilerin mikroskopik inceleme ile tespit edilmesinin zor olduğu durumlarda olmak üzere minimal granüler nötrofillerin ve normal nötrofillerin aynı anda varlığını tespit etmede kullanılan oldukça hassas bir parametredir. NE-WX, NEUT/MONO oranı ve MONO# parametrelerinin tek ‘Mono-displazi skoru’nda bir araya getirilmesi, CMML’nin reaktif monositozdan ayırt edilmesi için başarılı bir yeni yaklaşım haline geldi. ‘Mono-displazi skoru’nun pozitifliği, CMML anomalilerinin aranmasında mikroskopik incelemelerde hassasiyetin %96,7 ve özgüllüğünün %97,8 olmasını sağlamış ve yetişkinlerde CMML’nin daha iyi tespit edilmesine olanak tanırken monositöz için yapılan gereksiz kan simir incelemelerinin sayısını azaltmıştır.