Aralık 2021 Bilimsel Takvimi

Sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz bir konakçı yanıtından kaynaklanan hayati risk taşıyan bir organ disfonksiyonu olarak tanımlanır (1). Vücudun ‘normal’, komplike olmayan bir enfeksiyona verdiği immün yanıtın aksine, sepsis sadece enfeksiyonla savaşmaz, aynı zamanda vücudun kendi doku ve organlarını tahrip ederek hayati tehlike taşıyan organ yetmezliğine yol açar. Bu sistemik enflammatuar yanıt (SIR), artan lökosit adhezyonu ve prokoagülan değişiklikler ile birlikte endotelyal disfonksiyona yol açar ve bu durum ilerleyerek dissemine intravasküler koagülopati (DIC) adı verilen bir trombotik enflammatuar reaksiyona dönüşebilir. DIC, lokalizasyon kaybıyla intravasküler koagülasyon aktivasyonu ile karakterize edilen, mikrovaskülatürde hasara neden olan bir edinilmiş sendromdur ve olguların yaklaşık %35’inde meydana gelir. Dolayısıyla sepsis, %30−50 mortalite oranıyla dünya çapında enfeksiyona bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir (2, 3, 4).

Sepsis kaynaklı DIC’de, immün savunma hücrelerinden ve endotelyumdan tümör nekroz faktörü (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) gibi enflammatuar sitokinlerin salınımı, yaygın doku faktörü (TF) üretimi ekspresyonuna yol açar. Bunun sonucunda ekstrinsik yolağın aktivasyonu, endotelyum üzerinde trombomodulinin (TM) aşağı yönde regüle edilmesiyle alevlenerek trombin aracılı antikoagülasyonun azalmasına yol açar. Aynı zamanda, diğerlerinin yanı sıra yüksek oranda plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) maruziyeti, fibrinolizin baskılanmasına yol açar. Eşzamanlı fibrinoliz inhibisyonuyla artan koagülasyon aktivasyonu mikrotrombuslara bağlı mikrosirkülasyon disfonksiyonuna ve daha uzun dönemde çoklu organ yetmezliğine neden olur. Bu açıdan, diğer altta yatan hastalıklardan (örneğin, tümörler) kaynaklanan DIC’den farklılık gösterir, çünkü kanama eğilimi daha yüksektir (3, 4, 5).

Sepsisin ve olası DIC’nin hızlı ve güvenilir şekilde tanımlanması, etkilenen hastaların sağ kalım olasılığı bakımından esastır. 2017 yılında, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH) Bilim ve Standardizasyon Kurulu (SSC), DIC’ye yönelik mevcut skorlama sistemini tamamlamak amacıyla sepsis kaynaklı koagülopatinin (SIC) tanımlanması için bir algoritma yayınladı (3, 6). Önerilen iki aşamalı model, DIC’nin erken tespitini kolaylaştıracak ve potansiyel olarak müdahale sürecini hızlandıracaktır (3). Trombosit sayımı 150 x 10⁹/l’nin altında olan sepsis hastaları, SIC tanı kriterleri kullanılarak incelenmelidir. Bu kriterler trombosit sayımı, protrombin süresi (PT) ve SOFA skoru olmak üzere yalnızca üç parametreden ibarettir (3, 4).

SIC skoruna göre SIC kriterlerini karşılayan hastalar bir açık DIC geliştirme riski altında olabilir. Sonrasında, açık DIC skorunun değerlendirilmesi, önerilen bir sonraki adımdır.

SIC skoru gibi, ISTH DIC skoru da trombosit sayımı ve PT’yi içermekle birlikte eşik değerleri farklıdır. Açık DIC varlığının tahmin edilmesi için ISTH DIC skoruna fibrin parçalanma ürünleri (FDP) / D-dimer ve fibrinojen eklenir, ancak SOFA skoru dâhil edilmez (3, 7). Ancak, sepsis hastaları tipik olarak büyük ölçüde yükselmiş fibrinojen seviyelerine sahiptir. Dolayısıyla, normal veya hatta yükselmiş fibrinojen seviyelerine rağmen bu hastalarda şiddetli DIC görülebilmektedir.

SIC ve DIC skorunda belirlenen parametrelere ek olarak, diğer biyobelirteçler de sepsis ve sepsise bağlı DIC’nin tanısı ve prognozu bakımından önemli potansiyele sahiptir. Antitrombin (AT), sepsis kaynaklı DIC için hassas bir belirteçtir ve hasta mortalitesi için bir prediktör olarak kullanılabilir. Tedavi sırasında anlamlı kompansasyon olmadan azalmış protein C ve protein S seviyeleriyle birlikte sert AT düşüşü, olumsuz hastalık ilerlemesinin bir göstergesidir. Ayrıca, düşük ADAMTS-13 aktivitesi, yükselmiş PAI-1 ve von Willebrand faktörü de DIC’de sıklıkla tespit edilir ve belirli bir prognostik güç sergiler (4, 8, 9, 10).

Plazma biyobelirteçleri olan trombin-antitrombin kompleksi (TAT), çözünür trombomodulin (sTM), doku plazminojen aktivatör inhibitör kompleksi (tPAIC) ve plazminojen inhibitör kompleksi (PIC) konsantrasyonundaki değişiklikler, DIC’nin erken göstergesi olabilir (8, 11, 12). Bununla birlikte, yayınlarda sepsise bağlı DIC hastalarında PIC seviyesi farklı bulunduğundan, TAT, sTM ve tPAIC, hastanın 28 günlük mortalitesini değerlendirmek üzere ISTH DIC skoruyla birlikte kullanılabilen güvenilir sepsis veya sepsis kaynaklı DIC tanısı olarak desteklenmektedir (5, 13, 14). TAT tespiti, DIC’yi taklit edebilecek diğer hastalıkları ekarte edebilir. TAT, prediktif değeri olan koagülasyon sürecinin sonucu olarak sepsis hastalarında yüksektir. Hastalığın seyri sırasında, orta düzeyde yüksek seviyelere ve daha hızlı bir TAT konsantrasyonu normalizasyonuna sahip hastalar, güçlü şekilde yükselmiş TAT değerleri olanlara göre daha iyi bir prognoza sahiptir. Ek olarak, açık DIC olan hastaların seviyeleri açık DIC olmayan hastalardan anlamlı şekilde daha yüksektir.

Öte yandan, gerek sTM gerek tPAIC, sepsis sırasında organ yetmezliğine ilerleme bakımından merkezi rol oynadığı düşünülen endotelyal disfonksiyonun belirteçleridir (15). SIR sırasında endotelyal trombomodulinin lökosit enzimleri tarafından bölünmesi nedeniyle sepsis hastalarında sTM seviyeleri genelde yüksektir. Kötü prognozlu hastalarda, sTM seviyeleri pozitif prognozlu hastalara kıyasla anlamlı şekilde daha yüksektir. Ayrıca tPAIC, mikrotrombuslardan kaynaklanan organ disfonksiyonuyla ilişkilidir ve bu nedenle sepsis hastalarında yükselir. Kötü prognozlu hastalarda genelde, pozitif prognozlu hastalardan çok daha uzun süre boyunca yüksek kan konsantrasyonları görülür (8, 11, 12, 13, 16).

(1) Singer M et al. (2016): The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315(8): 801-810.

(2) Engel C et al. (2007): Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 33(4): 606-618.

(3) Iba T et al. (2019): Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost 17(11): 1989-1994.

(4) Iba T et al. (2019): Diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and coagulopathy. Acute Med Surg 6(3): 223-232.

(5) Asakura H. (2014): Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. J Intensive Care 2(1): 20.

(6) Iba T et al. (2017): New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 7(9): e017046.

(7) Toh CH et al. (2007): The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost 5(3): 604-606.

(8) Hideo W et al. (1999): Hemostatic Molecular Markers Before the Onset of Disseminated Intravascular Coagulation. Am J Hematol 60(4): 273-278.

(9) Levi M et al. (2009): Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 145(1): 24-33.

(10) Wada H et al. (2012): Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 11(4): 761-767.

(11) Kinasewitz GT et al. (2004): Universal changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-organism [ISRCTN74215569]. Critical Care 8(2): R82-R90.

(12) Zhang J et al. (2021): Identification of soluble thrombomodulin and tissue plasminogen activator-inhibitor complex as biomarkers for prognosis and early evaluation of septic shock and sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. Ann Palliat Med.

(13) Mei H et al. (2019): Evaluation the combined diagnostic value of TAT, PIC, tPAIC, and sTM in disseminated intravascular coagulation: A multi-center prospective observational study. Thromb Res 173: 20-26.

(14) Bouck EG et al. (2021): COVID-19 and Sepsis Are Associated With Different Abnormalities in Plasma Procoagulant and Fibrinolytic Activity. Arterioscler Thromb Vasc Biol 41: 401–414.

(15) Ince C et al. (2016): The Endothelium in Sepsis. Shock 45(3): 259–270.

(16) Innocenti F et al. (2019): Prognostic value of sepsis-induced coagulation abnormalities: an early assessment in the emergency department. Intern Emerg Med 14(3): 459-466.