Şubat 2021 Bilimsel Takvimi

Heparinin indüklediği trombositopeni (HIT), fraksiyone olmayan heparin (UFH) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) ile tedavinin bir yan etkisidir ve trombotik olaylara yol açabilir [1, 2]. Bir heparin ve trombosit faktör 4 (PF4) kompleksine yönelik antikorların gelişiminden kaynaklanır. Bu heparin-PF4 immün kompleksi oluşumu kan trombositlerinin, monositlerin ve endotelyal hücrelerin aktivasyonuna, ardından prokoagülan proteinlerin ve doku faktörünün salınımına yol açar [3]. Heparin-PF4 kompleksinde immün reaksiyonlar görülmesi heparin alan hastalarda nadir değildir ancak klinik olarak ilgili komplikasyonlar, UFH'ye maruz kalan hastalarda %5'e kadar çıkabilen bir insidans ile kıyaslamalı olarak nadirdir [1, 4]. HIT-II, altta yatan bir kanser rahatsızlığı olmayan hastalara kıyasla kanser hastalarında daha yaygın olabilir [5].

HIT ciddi morbidite ve %30'a kadar çıkabilen mortalite ile ilişkili şiddetli arteriyel ve venöz tromboembolik komplikasyonlara sebep olabilen hiperkoagüle bir rahatsızlıktır [2].

Klinik ortamda HIT riskini tanımlamada en yaygın olarak kabul edilen yöntemler "4T" skorlama sistemi ve "HIT Expert Olasılık" (HEP) tahmin modelidir [6, 7]. 4T skoru dört klinik faktör içerir:

1. trombositopeni
2. heparin maruziyetine göre trombositopeninin zamanlaması
3. tromboz ortaya çıkışı, ve
4. trombositopeniye neden olan diğer faktörlerin varlığı

Ne yazık ki, bir HIT riskini değerlendirirken kanser hastalarının spesifik durumları ne 4T skorlama sisteminde ne de HEP tahmin modelinde dahil edilmiştir. Bu durum bu iki yönteme dayalı olarak bir değerlendirme yapılmasını zorlaştırabilir.

Trombositopeni kanser hastalarında, kemoterapi veya radyasyon tedavisi ve tüketim süreçlerinden ötürü kemik iliği infiltrasyonu, miyelosüpresyon ile ilişkili yaygın bir bulgudur [8]. Fakat enfeksiyon ve kemoterapötik olmayan ilaçlar da kanser hastalarında trombositopeniye sebep olabilir. Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), malignite ile kuvvetli biçimde ilişkili ve sıklıkla HIT'i taklit edebilen bir diğer trombositopeni sebebidir [9]. Trombosit sayısının düşmeye başladığı zaman hem heparin tedavisinin hem de kemoterapinin başlama zamanı ve süresiyle bağlantılı olmalıdır çünkü trombositopeni bu tedaviyi alan hastalarda baskındır.

Tromboz oranları da kanser hastalarında, tedaviye veya hastalığın kendisine bağlı olarak nadir değildir. Antikoagülan tedavisi altında bile, rekürren venöz tromboemboliz (VTE) kanser hastalarında sıklıkla ortaya çıkar ve büyük olasılıkla malignitenin indüklediği şiddetli hiperkoagüle olabilme durumuyla ilişkilidir. Bu nedenle terapötik heparin (UFH veya LMWH) verilişi sırasındaki rekürren VTE'nin bir kanser hastaları alt grubuyla mı ilişkili olduğu ve tedavi başarısızlığından ziyade bir HIT mi olduğunu değerlendirmek önemlidir [10].

Bazı çalışmalar ve yayınlar kanser hastaları için spesifik eşik değerler ile düzeltilmiş bir 4T skoru kullanılmasını önermektedir. Yeniden tanımlanan bu skor bu hasta grubunun klinik farklılıklarını yansıtır ve ideal olarak konvansiyonel 4T skorundan daha hedefe yönelik bir test ve tedavi olanağı sağlar [11, 12].

[1] Hasan M et al. A high-value cost conscious approach to minimize heparin induced thrombocytopenia antibody (hitab) testing using the 4T score. J Thromb Thrombolysis. 2016; 42: 441–6.

[2] Salter BS et al. Heparin-induced thrombocytopenia: a comprehensive clinical review. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2519–32.

[3] Rauova L et al. Role of platelet surface PF4 antigenic complexes in heparin-induced thrombocytopenia pathogenesis: diagnostic and therapeutic implications. Blood. 2006; 107: 2346–53.

[4] Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin-induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep. 2003; 2: 148–57.

[5] Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer, thrombosis and heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Res. 2007; 120: 137–40.

[6] Lo GK et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thrombosis and Haemostasis. 2006; 4: 759–65.

[7] Cuker A et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost. 2010; 8: 2642–50.

[8] Perry MC. The Chemotherapy Sourcebook. 4th edition; 2008. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, USA.

[9] Levi M. Therapeutic options in patients with DIC and cancer. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: 46–7.

[10] Miriovsky BJ, Thomas LO. Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2011 Jul 1; 9(7): 781–7.

[11] Fenelus M, Peerschke EIB. Testing for Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer Patients. Am J Clin Pathol. August 2018; 150: 116–20.

[12] Wong M et al. Performance of 4T score and heparin-platelet factor 4 antibody in the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in cancer. J Thromb Thrombolysis. 2017; 44: 261–6.