Temmuz 2021 Bilimsel Takvimi

Böbrek bozukluklarında demir eksikliği ve aneminin yönetimi

Kronik böbrek hastalığında (CKD), genellikle eritropoietin (EPO) üretiminin olmamasından dolayı bozulan eritropoieze bağlı anemi gelişir. Rekombinant insan eritropoietin (rHuEPO) gibi eritropoez stimüle edici ajanların uygulanması etkili bir tedavidir ve bozulan RBC üretimini tam olarak düzeltme potansiyeli vardır.

Bununla birlikte, mutlak veya fonksiyonel demir eksikliğinden kaynaklanan yetersiz demir varlığı, rHuEPO tedavisinin etkisini anlamlı ölçüde sınırlar [1]. Bu nedenle, ek demir desteğine ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi gereklidir. Serum ferritin ve transferrin satürasyonu gibi biyokimyasal parametrelerin, enflammatuar koşullar altında fonksiyonel demir eksikliğinin değerlendirilmesinde daha az hassas olduğu gösterilmiştir [2]. Dolayısıyla, birçok klinik uygulama kılavuzu CKD hastalarında demir eksikliğinin ve demir tedavisi hedeflerinin değerlendirilmesi için hipokromik eritrosit yüzdesi ve retikülosit hemoglobin içeriği parametrelerini önermektedir [3, 4].

Şu ana kadar, yapılan birçok çalışmada hemodiyaliz gören CKD hastalarında demir desteğinin hedefini belirlemek için retikülosit hemoglobin eşdeğeri parametresinin (RET-He) kullanılabileceği [5] ve bunun rHuEPO tedavisi sırasında demir desteğine olan gereksinimin değerlendirilmesi için faydalı bir parametre olduğu gösterilmiştir [3].

Ayrıca, son evre böbrek hastalığı (ESRD) yaşayan ve peritoneal diyalize giren hastalarda, Delta-He parametresi ile IL-6 ve hs-CRP enflamasyon belirteçleri arasında bir korelasyon olduğu gözlemlenmiştir [6]. Çalışma ayrıca Delta-He ile ESA tedavisine yanıt ve tüm nedenlere bağlı mortalite riski arasında bir ilişki olduğunu ortaya koyarak bunun peritoneal diyalize giren ESRD hastalarında ESA yanıtının risk değerlendirmesi ve tahmini için yararlı bir belirteç olduğunu göstermiştir.

Özet olarak, özellikle hemodiyalize giren hastalarda, RET-He kullanımı avantajlıdır ve demir desteği ve EPO tedavisinin hastanın gereksinimlerine göre ayarlanmasına olanak sağlar. RET-He'nin yanı sıra, Delta-He de renal bozukluklarda ESA yanıtı ve risk değerlendirmesi için alternatif bir enflamasyon belirteci olarak büyük ilgi görmektedir.

Hemodiyaliz hastası olarak hasta, CBC ve RET ölçümü ile düzenli olarak takip edilir [4]. Altı aylık bir süre içinde kümülatif veriler gözden geçirildiğinde hemoglobinin beklenen şekilde işlev göstermediği görülmüştür. Aslında, bir düşüş eğilimi göstermiştir. Aynı zamanda, RET-He düşük kalarak yeni üretilen eritrositlerin daha az hemoglobin içerdiğini doğrulamıştır.

Son değerlendirmede, hastanın anemik olduğu (HGB = 9,5 g/dl veya 5,9 mmol/l) ve retikülosit hemoglobin eşdeğerinin (RET-He = 16,2 pg veya 1,003 fmol) hipokromik retikülositlerin varlığını işaret ettiği görülmüştür. Süreç içerisinde değişen hematoloji parametreleri hakkında daha ayrıntılı bilgi için, lütfen seçilen eritrosit ve retikülosit parametrelerine ilişkin kümülatif verilerin gösterildiği aşağıdaki tabloya başvurun.

rHuEPO tedavisi, doz artırılarak tekrarlanmıştır. Bu tedavinin ardından retikülosit mutlak sayımı ve immatür retikülosit oranı (IRF) artmış olsa da, RET-He düşük kalmaya devam etmiştir. Sağlıklı kişilerde genelde pozitif (+ 2 pg ile + 8 pg arasında) [7] olan Delta-He değeri, bu hastada gözlem süresi boyunca enflamasyon nedeniyle negatif kalmıştır. Bu süregelen enflamasyon, ESA tedavisine yetersiz yanıt verilmesine neden olabilir ve bu da gerek hemodiyaliz (HD) gerek peritoneal diyaliz (PD) hastalarında sağ kalım üzerinde olumsuz bir etkiyle ilişkilendirilmiştir [6]. 

ESA tedavisiyle birlikte demir desteği, yeni eritrositlerin yeterli hemoglobinizasyonunu sağlayabilir.

Tablo, seçilen parametrelerin kümülatif ölçüm verilerini göstermektedir.

[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.

[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.

[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.

[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.

[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.

[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.

[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html