Ekim 2022 Bilimsel Takvimi

Hasta kan yönetimi (PBM), cerrahi ve cerrahi olmayan hastalarda advers etkiler için risk faktörleri olarak anemi, kan kaybı, demir eksikliği ve koagülopatinin ele alındığı hasta merkezli bir tıbbi konsepttir [1]. Bu nedenle, PBM bireysel hastanın preoperatif anemi değerlendirmesinde önemli bir dayanak noktasıdır. Süregelen soru şudur: Hastanın kemik iliği, vücudu beslemeye, cerrahi sırasında veya sonrasında potansiyel kaybı karşılamaya ve nihayetinde hastane kaynaklı anemiyi önlemeye yetecek kadar kan hücresi üretiyor mu?

Anemi genel popülasyonun üçte birine yakınını etkilemektedir ve bitkinlik ve nefes darlığı gibi hafif semptomlardan tedaviye yönelik acil müdahalelerin gerektiği şiddetli organ yetmezliğine dönüşebilir [2]. Anemik koşulların mevcut olup olmadığını belirlemek için, hemoglobin düzeyi kontrol edilir. Demir eksikliği, azalmış veya yetersiz eritrositler için en yaygın sebep olsa da, hastane kaynaklı anemiler de öne çıkan bir diğer endişe kaynağıdır [3]. Hastane kaynaklı anemi durumunda, hastalar hastaneye kabulde (preoperatif dönem) normal hemoglobin düzeylerine sahiptir ve hastanede kaldıkları süre içinde hayati tehlike oluşturabilecek düzeyde, önemli miktarda kan kaybeder.

Kan kaybının kapsamını göstermek ve belirlemek için, ABD'deki bir hastanede kardiyotorasik hastalar izlenmiştir [3]. Grup, hastanede kalınan ortalama bir haftalık süre zarfında kardiyotorasik hastaların çarpıcı biçimde 100'den fazla sayıda laboratuvar testi yaptırdığını tespit etmiştir. Bu durumdaki bir hasta ortalama 500 ml gibi önemli bir miktarda kan kaybeder ve bu miktar hastalığın şiddetine ve hastanede kalma süresinin uzunluğuna bağlı olarak bir litreye kadar çıkabilir. Sonuç itibarıyla, bu şekilde gelişen bir hastane kaynaklı anemi, komplikasyon oranları ve mortalitede artış ile ilişkilendirilir.

Hastane kaynaklı veya diğer adıyla ‘iatrojenik’ anemi fenomeni, hastaneye kabul nedeninden bağımsız olarak hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %25'ini etkilemektedir [4]. Genel anlamda, anemiler sadece sık görülmekle kalmaz, aynı zamanda tespit edilmeleri de güçtür. Demir ve anemi durumunu doğrudan yansıtan 'tek bir' parametre de yoktur. Örneğin, altta yatan enflammatuar süreçler söz konusu olduğunda, ferritin gibi belirteçler tanısal olarak kesin bilgi vermez. RET-He hematolojik parametresi, retikülositlerin hemoglobinizasyonunu yansıttığından, demir varlığının gerçek zamanlı değerlendirilmesine olanak sağlar [4, 5]. Dolayısıyla RET-He , hastaların preoperatif anemi değerlendirmesinde bir yardımcı görevi görür. Aneminin erken tespiti, demir mevcudunu artırmak amacıyla beslenme desteği ya da intravenöz demir uygulaması sağlanmasına yardımcı olur; her iki uygulama da preoperatif aneminin çözümlenmesi için etkisi belirlenmiş yöntemlerdir.

Hasta kanı ve nakil ünitelerini tasarruflu kullanmak için, PBM konseptlerinin uygulanması gittikçe daha ön plana çıkmaktadır [4, 5]. Bu uygulamalar arasında, kan alımlarının sıklığını ve hacmini azaltma amaçlı süreç optimizasyon programları ve RET-He gibi etkin parametrelerin kullanımı yer alır.

Bu ayki olgumuzda, hastanın hastanede kaldığı süre boyunca gereksinimlerini bilinçli şekilde yönetmede çok yararlı olabilen RET kanalından gelişmiş eritrosit parametreleri kullanılarak eritropoez verimliliği ve demir durumu preoperatif dönemde belirlenen bir hasta sunulmaktadır.

Eklemde ilerlemiş osteoporoz nedeniyle total diz replasman cerrahisi öngörülen 75 yaşında bir erkek hasta hastaneye yatırılmıştır. Bir önceki yılda, hastaya ilk tam diz replasmanı uygulanmıştır. O sırada, hasta cerrahi prosedür öncesinde tespit edilmiş bir demir eksikliği anemisi (IDA) rahatsızlığına sahipti. Dolayısıyla, hasta, IDA'yı dengelemeyi amaçlayan intravenöz bir demir ilacı olan ferumoksitol ve eritropoez stimüle edici ajanlar (ESA) kullanmıştır. Bu kez, hastanın preoperatif demir durumunu kontrol etmek için kanı alınmış ve önden analiz edilmiştir.

Önceki yılın preoperatif yönetiminin tekrar edilmesi gerekeceği varsayılarak hastanın demir durumu dikkatlice analiz edilmiştir. Yapılan CBC sonucunda gerçekten RBC ve HCT değerlerinin düştüğü ortaya çıkmıştır. Aneminin mevcut olup olmadığını kontrol etmek için en önemli belirteç olan hemoglobin düşük olsa da normal aralık içerisinde bulunmuştur.

Ayrıca, retikülosit hemoglobin eşdeğeri (RET-He), hastanın normal demir seviyelerini göstermiştir. Gelişmiş RET-He klinik parametresi, eritropoezin demir durumundaki değişiklikleri çok daha önce tespit eder [5]. Eritrositler 120 günlük ömre sahip olduğundan, HGB, HCT ve RBC gibi klasik hematolojik parametreler ancak eritropoez demir durumundaki değişikliklerin ve demir eksikliklerinin görece daha geç tespitine olanak sağlar.

Ayrıca, hastanın retikülositlerinin yüzdelik oranının ve mutlak sayımının normal aralık içinde bulunması kemik iliğinin işlevini yeterince yerine getirdiğini ve makul sayıda retikülositin üretilmekte olduğunu destekler niteliktedir.

Bu nedenle, bu defa ESA ve demir uygulanması gerekli olmamıştır. Bu yaklaşımdan hareketle, RET-He parametresi hastayı gereksiz tedavi amaçlı müdahalelerden kurtardığı gibi, aynı zamanda hastanın kan yönetimini desteklemektedir.

Tablo: Preoperatif demir eksikliğine bağlı tedavinin gerekli olup olmadığını belirlemek için kan analiz sonuçları

[1] WHO (2021): The urgent need to implement patient blood management. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346655/9789240035744-eng.pdf

[2] WHO (2011): Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf

[3] Koch CG et al. (2013): Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med. (9):506 – 512.

[4]. Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 10: 4250 – 4262.

[5] Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte Haemoglobin as a Routine Parameter in Preoperative Iron Deficiency Assessment. Endocrinol Metab. 5(1): 154 – 158.

[6] Arbiol-Roca A et al. (2018): Reference intervals for a complete blood count on an automated haematology analyser Sysmex XN in healthy adults from the southern metropolitan area of Barcelona. EJIFCC. 29(1): 48 – 54. Free online: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5949618/

[7] Toki Y et al. (2017): Reticulocyte hemoglobin equivalent as a potential marker for diagnosis of iron deficiency. Int J Hematol. 106(1): 116 – 125.