Respiratuar enfeksiyonları olan kritik düzeyde hasta kişilerde, şiddetli bir komplikasyon ve potansiyel olarak hayati tehlike oluşturan bir rahatsızlık olan akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebilmektedir. Dolayısıyla, ilgili sonuçların erken aşamada tahmin edilmesi için güvenilir tanı araçları, klinisyenler tarafından yüksek düzeyde arzu edilir [1].

Çekirdekli eritrositler (NRBC), sağlıklı yetişkinlerin periferik kanında bulunmayan, eritrosit progenitör hücreleridir. Bununla birlikte, hemopoietik stres altında NRBC periferik kanda bulunabilmektedir, çünkü prematür evrelerde kemik iliği de eritrosit hücre dizileri açığa çıkarır. Kritik düzeyde hasta kişilerde NRBC mevcut olduğunda, bu genellikle artan mortalite ile ilişkilendirilir [2]. İlginç bir şekilde, yoğun bakım tedavisi sırasında NRBC pozitif hastalar NRBC negatif hastalardan anlamlı derecede daha düşük seviyelerde parsiyel arteriyel oksijen basıncı göstermiştir [3]. Daha düşük parsiyel arteriyel oksijen basıncının gelecekte NRBC varlığının bir göstergesi olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, kritik ARDS hastalarındaki bulgular NRBC’nin ARDS mortalitesinde eşit düzeyde prediktif değeri olduğunu düşündürmektedir [4]. Ek olarak, akut pankreatit hastalarında, immatür granülositler (IG), ARDS geliştirme riski yüksek olan hastaların tanımlanmasını kolaylaştırabilmektedir [5]. IG’nin, ARDS insidansının potansiyel bir göstergesi olduğu değerlendirilmiş olup diğer biyobelirteçlerle benzer (veya daha üstün) prediktif değeri olduğu gösterilmiştir.

Son günlerdeki SARS-CoV-2 pandemisi, hastaneye yatırılması gereken COVID-19 hastalarının yükselen sayılarıyla hızlıca başa çıkmak zorunda kalan hastanelere ve özellikle yoğun bakım ünitelerine büyük bir yük getirmiştir.

Bu dar boğazın önemini vurgulamak ve hastanelere COVID-19 hastalarının yönetiminde destek olmak amacıyla, COVID-19 prognostik skoru geliştirilmiştir [1]. Bu skor, XN-Serisi analizörlerden doğrudan veya dolaylı olarak ulaşılabilen ve ölçülen sonuca göre puanlarla ağırlıklandırılabilen (bkz. Tablo 1) 10 değişkene dayanmaktadır.

Hastaneye yatışın ilk üç günü içinde oluşturulan skor değerleri, ilerleyen iki hafta süresince COVID-19 hastalarında klinik şiddetin tahmin edilmesi için kullanılabilir. Skor performansının, tekil parametrelerden veya parametre oranlarından üstün olduğu gösterilmiştir.

Tablo 1. COVID-19 prognostik skoru için yararlanılan hematolojik değişkenlere genel bakış.

Değişkenler

Birincil
değişkenler

İmmatür granülosit-lenfosit oranı: IG/L*100

Nötrofil-lenfosit oranı: N/L

Monositlerin yüzdelik oranı olarak reaktif monositler: RE-MONO/M

Lenfositlerin yüzdelik oranı olarak antikor sentezleyici lenfositler: AS-LYMPH/L

Retikülositler ile matür eritrositler arasındaki hemoglobin eşdeğer farkı: Delta-He

Çekirdekli eritrositler: NRBC

İkincil değişkenler

Hemoglobin: HGB

Hipokromik hücrelerin yüzdesi: Hipo-He

Trombosit sayımı: PLT

İmmatür trombosit oranı sayımı: IPF

Sayısal sonuçlar

56 yaşında bir erkek hasta, COVID-19 enfeksiyonuyla ilişkili güçlü semptomlar nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. XN-Serisi bir analizör üzerinde ölçülen hematolojik değerlerin gelişimi 33 gün süresince gözlemlenmiştir.

Hastaneye kabul sırasında (0. gün), CBC sonuçları neredeyse normal çıkmış, ancak sadece eritrositler, hemoglobin ve hematokrit değerlerinin referans aralıkların biraz üzerinde olduğu görülmüştür. Otomatik lökosit diferansiyeli, WDF saçılım grafiğinin üst bölümünde görünür floresans sinyalleri artmış az sayıda lenfosit haricinde normal bir dağılım göstermiştir.

Daha 2. günden itibaren, nötrofili ile lökositoz not edilmiştir (WBC 14,65 x 10³/µl). Buna karşın, nötrofiller aktivasyon belirtileri göstermemiştir (referans aralıklarda NEUT-RI 42,6 FI, NEUT-GI 153,6 SI [6]).

4. günde, WBC sayımı 17,89 x 10³/µl’ye ulaşmış ve analizör ‘IG Mevcut’ işaretiyle birlikte IG varlığını göstermiştir çünkü bu hücrelerin oranı %5,1’e çıkmıştır.

Lökositoz zaman içerisinde daha da yüksek sayılara çıkarak IG varlığıyla birlikte 11. günde > 20,00 x 10³/µl ve 17. günde > 30,00 x 10³/µl değerlerine ulaşmıştır. Bu üç hafta içerisinde, eritrosit sayısı, hemoglobin ve hematokrit sürekli azalırken, trombosit sayısı zaten aşağı yönde olan eğilimine rağmen referans aralık içinde kalmaya devam etmiştir. 24. günde, 280 hücre/µl (%0,7) değeriyle anlamlı NRBC varlığı ilk kez kaydedilmiş olup nötrofil aktivasyonunda (NEUT-RI) da bir artış görülmüştür. Kayda değer bir artış meydana gelene kadar art arda altı gün boyunca %2 civarında NRBC varlığı kaydedilmiştir:

31. gün: %11 NRBC
32. gün: %47,2 NRBC
33. gün: %116,5 NRBC

26. günde, trombositler ilk kez 100 x 10³/µl altına düşerek 33. günde en düşük nokta olan 31 x 10³/µl değerine ulaşmıştır. Lippi ve ark. tarafından yürütülen bir meta-analizde trombosit sayımının COVID-19 hastalarında şiddet düzeyini açıkça ayırt edebilecek basit, ekonomik, hızlı ve yaygın olarak ulaşılabilir bir laboratuvar parametresi olabileceği tespit edilmiştir. Ayrıca, trombositopeninin de üç kat artan şiddetli COVID-19 riskiyle bağlantılı olduğu gözlemlenmiştir [7].

Zaman içinde WBC, NRBC ve trombosit eğilimleri

Saçılım grafiğinin yorumlanması

XN-Serisi analizörler yalnızca mutlak ve yüzdelik hücre sayımını değil, aynı zamanda hücre aktivasyonunu gösteren parametreleri de sağlar. Bunun nedeni, WBC sitoplazmasında artan RNA aktivitesinin göstergesi olan, WDF kanalındaki WBC lateral floresans ışık yoğunluğunun (SFL) ölçümüdür. Sysmex analizörleri, hücre aktivasyonunu gösteren bir dizi parametre sağlar:

Nötrofil aktivasyonu: nötrofil reaktivite yoğunluğu (NEUT-RI) ve nötrofil granülarite yoğunluğu (NEUT-GI)
Lenfosit aktivasyonu: reaktif lenfositler (RE-LYMP) ve antikor sentezleyici lenfositler (AS-LYMP)
Monosit aktivasyonu: reaktif monositler (RE-MONO)*

Nötrofili, 2. günden itibaren mevcuttur. Ancak, nötrofil aktivasyonu (NEUT-RI) ancak 24. günde gözlemlenmiştir. Daha hastaneye kabul sırasında, bu hastanın WDF saçılım grafiğinde, floresans değeri daha yüksek lenfositler ayırt edilebilmektedir. Yapılan yayınlardan hareketle, COVID-19 hastalarında lenfosit sayımındaki bir azalmaya karşın, belirli lenfosit alt popülasyonlarında bir artış gözlenebildiği bilinmektedir. Örneğin, Martens ve ark. RE-LYMP, AS-LYMP ve yüksek floresanslı lenfosit hücrelerinin (HFLC), COVID-19 hastalarında kontrollerden daha yüksek olduğunu açıklamaktadır [8].

Ek olarak, hastanın hastaneye kabulü sırasında, monosit popülasyonu (yeşil), WDF saçılım grafiğinde popülasyonun yukarı yönlü eğilimiyle göründüğü şekilde artan bir floresans sinyali göstermektedir (karşılaştırma için dikey mavi çizgiye bakın). Bunun monositlerin aktive durumunu yansıttığı şeklinde bir hipotezde bulunulabilir [8].

Bazı olgu raporları, COVID-19 enfeksiyonları olan hastaların periferik kanında dolaşan immatür eritroid ve immatür miyeloid hücreler olarak tanımlanan lökoeritroblastik reaksiyonları açıklamaktadır [9,10]. Sunumu yapılan hastanın kan örneğinde, hastaneye yatıştan sonraki 24. günde WNR saçılım grafiğinde NRBC bulunmuş, ardından gözlem döneminin 31., 32. ve 33. gününde sert bir artış meydana gelmiştir. Ayrıca, immatür granülositler (miyelositler ve promiyelositler) yüksek sayılarda görülmüştür.

*RE-MONO parametresi, XN IPU yazılım sürümü 22.16 ile kullanılabilir hale gelen bir hizmet parametresi olup Genişletilmiş IPU veya LIS’ye aktarılabilir.

WNR ve WDF saçılım grafiklerinde zaman içerisinde veriler

Referanslar

[1] Linssen J et al. (2020): A novel haemocytometric COVID-19 prognostic score developed and validated in an observational multicentre European hospital-based study. Elife. 9:e63195.

[2] Stachon A et al. (2006): Poor prognosis indicated by nucleated red blood cells in peripheral blood is not associated with organ failure of the liver or kidney. Clin Chem Lab Med. 44(8):955–961.

[3] Kuert S et al. (2011): Association of nucleated red blood cells in blood and arterial oxygen partial tension. Clin Chem Lab Med. 49(2):257–263.

[4] Menk M et al. (2018): Nucleated red blood cells as predictors of mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): an observational study. Ann Intensive Care. 8(1):42–53.

[5] Huang Y et al. (2019): Immature granulocytes: A novel biomarker of acute respiratory distress syndrome in patients with acute pancreatitis. J Crit Care. 50:303–308.

[6] Cornet E et al. (2015): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT- WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5):e123–126.

[7] Lippi G et al. (2020): Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 506:145–148.

[8] Martens R et al. (2021): Hemocytometric characteristics of COVID-19 patients with and without Cytokine Storm Syndrome on the Sysmex XN-10 hematology analyzer. Clin Chem Lab Med. 59(4):783–793.

[9] Mitra A et al. (2020): Leukoerythroblastic reaction in a patient with COVID‐19 infection.
Am J Hematol. 95(8):999–1000.

[10] Milanesio M et al. (2021): Leukoerythroblastic reaction associated with COVID-19 infection. Case report. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 78(1):64–67. Article in Spanish.

Bilimsel Takvim 2022

Aylık vakalarımızı keşfedin