Hemoglobin molekülünün varyantları, en yaygın genetik bozukluklara aittir [1]. Bilinen 1200 hemoglobin varyantının (Hb varyantları) büyük çoğunluğu klinik etkiye sahip olmasa da, yaklaşık 150 adet stabil olmayan Hb varyantının, değişken şiddet seviyelerinde hemolitik anemiye neden olduğu bilinmektedir [2].

Moleküler düzeyde, Hb varyantları genellikle globin proteinindeki tekli amino asit alışverişlerinin hemoglobin molekülünün farklı yapılarına ve biyokimyasal özelliklerine (örneğin, oksijen afinitesi) yol açmasından kaynaklanır. Stabil olmayan hemoglobin molekülleriyle sonuçlanan mutasyonların, bireysel düzeyde nadir olaylar olduğu kabul edilir. Genel kabul doğrultusunda, bu varyantlar etkilenen kişinin coğrafi menşei ile adlandırılır ve bunların çoğu, global bir gen veritabanında saklanmaktadır. Bu Hb varyantlarının fizyolojik etkileri, klinik olarak belirtisiz koşullar ile şiddetli hastalık arasında değişiklik gösterebilir [2,3].

Pek çok ülkede, yaygın hemoglobinopatileri tespit etmek üzere tüm yeni doğanlar üzerinde rutin testler uygulanmaktadır. İzoelektrik odaklanma veya yüksek performanslı sıvı kromatografisi (HPLC), en çok kullanılan testler olup yapısal açıdan en anormal hemoglobinleri tespit eder. Bu yöntemle pek çok benign Hb varyantı rastlantısal olarak keşfedilmiştir [3].

Bu ayın olgusunda, ilk olarak bir İtalyan ailede tanımlanan ‘Hb G Ferrara’ adlı Hb varyantına sahip bir hastanın ölçüm sonuçlarını sunuyoruz [4]. O zamandan bu yana, farklı olgu raporlarında bu, hafif derecede stabil olmayan bir hemoglobin varyantı olarak tanımlanmıştır [5 – 6]. Bu Hb varyantında, β57 konumunda asparajin kalıntısının yerine bir lizil kalıntısının gelmesi (β57 Asn → Lys), proteinin yapısında ve özelliklerinde bir değişikliğe ve proteinin net elektrik yükünü değiştiren ekstra pozitif bir yükün ortaya çıkmasına yol açar [4 – 6].

Hb G Ferrara taşıyan hastaların kan simirleri araştırıldığında, düzensiz biçimde RBC ve hedef hücreler gibi, değişikliğe uğramış RBC morfolojisi görülmektedir [5].

Olgu sonuçları

Erkek bir hasta, rutin sağlık kontrolü için aile hekimine başvurmuştur. Tam kan sayımı, hafif azalmış hematokrit ve 'Anizositoz' işaret mesajını tetikleyen artmış RDW-CV dışında çoğunlukla normal görünüyordu. Düşük MCHC değeri de ‘Hipokromi’ işaret mesajını tetiklemiştir.

İlginç bir şekilde, WDF saçılım grafiği çok düşük floresans sinyallerine sahip tüm lökosit (WBC) alt popülasyonlarını, saçılım grafiğinin en alt ucunda göstermiştir. Sonuç olarak, XN Serisi analizör, ‘WBC Anormal Saçılım Grafiği’ mesajını tetiklemiş ve hücre kümelerinin anormal konumlandığını işaret etmiştir.

Şekil 1 Hematoloji analizörü grafik ekranında görüntülenen hematoloji laboratuvarı sonuçları.

Saçılım grafiğinin yorumlanması

Hemoglobin anormallikleri söz konusu olduğunda, Sysmex XN Serisi analizörlerin WDF kanalı analizinin etkilendiği gözlemlenmiştir. Ayrıca düşük floresans sinyallerinin kümelerin düşük konumlanmasına neden olduğu, bunun da kısmen gri renkli hücre kümelerine yol açtığı görülmüştür. Bununla birlikte, WNR kanalı saçılım grafikleri etkilenmemektedir [7 – 10]. WDF kanalındaki bu değişimin nedeni tam olarak açıklanamasa da, RBC lizisi sırasında stabil olmayan hemoglobin salımının, floresan reaktifi tarafından WBC boyama işlemiyle etkileşime girebileceği hipotezi öne sürülmektedir [7]. Olası bir açıklama, Sysmex'in hematoloji analizörlerinde WBC ayrımı için kullanılan polimetin floresan belirtecinin, varyant hemoglobin molekülüne, WBC nükleik asitlerinden daha yüksek bir afinite ile bağlanabilmesidir [9]. Etkilenen kan örneklerinin mikroskopik gözlemleri, WBC popülasyonlarında değişiklik olmadığını göstermiştir [8, 9].

Yapılan çalışmalar, bu örüntünün bir hemoglobin varyantının varlığını belirgin biçimde gösterdiğini ve daha ileri düzeyde araştırmalar yapılmasını gerektirdiğini düşündürmektedir [7, 8, 10]. Combulazier ve ark. farklı stabil olmayan hemoglobin varyantları taşıyan birçok hastayı araştırmış ve lenfosit lateral floresans (LY-SFL; LY-Y eşdeğeri) ve nötrofil lateral floresans (NE-SFL) parametrelerinin üstün hassasiyet ve özgüllük sergilediğini tespit etmiştir. Bu da araştırmacıların kendi çalışma kohortlarındaki stabil olmayan hemoglobin varyantı hastalarını %100 oranında sınıflandırabilmelerine olanak sağlamıştır [9].

Şekil 2'de gösterildiği gibi WDF saçılım grafiğindeki gözle görülür etki farklı yoğunluklara sahip olabilmektedir. Fark edilir bir ortak yön, tüm hücre kümelerindeki floresans sinyalinin düşük olmasıdır. Buna karşın, küme yine de tamamen gri, kısmen gri (A veya D) veya hiç grileşmemiş (B ve C) olabilmekte veya küme analizi olumsuz sonuçlanabilmektedir (C).