Temmuz 2024 Bilimsel Takvimi
Von Willebrand faktörü - akut durumların erken bir göstergesi
Altta yatan bir kronik karaciğer hastalığının akut fazındaki hastalarda VWF seviyelerinde ne gibi değişiklikler tespit edilebilir?
Değişiklik yoktur.
VWF:AG seviyeleri ve aktivitesinde azalma.
VWF:AG seviyeleri ve aktivitesinde anlamlı artış
Congratulations!
That's the correct answer!
Sorry! That´s not completely correct!
Please try again
Sorry! That's not the correct answer!
Please try again
Notice
Please select at least one answer
Bilimsel arka plan
Von Willebrand faktörü ve ADAMTS13
Von Willebrand faktörü (VWF), trombosit adhezyonuna aracılık eden bir glikoprotein olup faktör VIII'i erken dönem proteolizden korur. VWF; endotelyal hücreler ve megakaryositler tarafından sentezlenir ve vücuttan atılır. Kan içerisinde faktör VIII'e sahip bir kompleks olarak dolaşması, onu proteolizden korur. VWF, subendotelyal matrisin proteinlerine ve ayrıca trombositlerin yüzeyindeki von Willebrand reseptörüne (glikoprotein Ib/IX) bağlanır. Bu süreç aracılığıyla, trombositler ile hasarlı damar duvarı arasında bir bağ tesis ederek trombosit aktivasyonunu sağlar. [1]
VWF, akut fazdaki proteinler grubuna aittir ve plazmada uzunluğu şunlar ile düzenlenen bir multimer olarak bulunur: Özel bir proteaz, bir disintegrin ve trombospondin tip 1 motif, üye 13 (ADAMTS13) ile birlikte metalloproteinaz. VWF'nin ADAMTS13 tarafından proteolizi, plazma VWF'nin boyutunu sınırlı fonksiyonel aktiviteye sahip bir dizi multimere düşürür. [1] ADAMTS13; hepatik stellat hücreler endotelyal hücreler tarafından eksprese edilir ve salgılanır. [2, 3, 4] Şiddetli sistemik enflamasyon sıklıkla endotelyal ve karaciğer disfonksiyonu ile ilişkilendirilmekte olup çoğu durumda ADAMTS13 aktivitesinde bir düşüşe yol açar. [5, 6] Enflamatuar süreçler, sitokin interlökin-6 (IL-6) ve serin proteaz trombin konsantrasyonlarını artırır ve bunun sonucunda kanda ADAMTS13 proteolizinin artmasına neden olur [8, 9, 10]. Trombotik trombositopenik purpura'da (TTP) gözlemlendiği gibi, şiddetli ADAMTS13 eksikliği dolaşımdaki büyük VWF multimerlerinin yükselmesine neden olarak trombotik mikroanjiyopatiyi (TMA) tetikler. [11, 12, 13]
Organ yetmezliği olan hastalarda VWF ve ADAMT13
Endotelyal disfonksiyonun ekspresyonu olarak yükselmiş vWF antijen seviyeleri (VWF:AG), hastalığın seyrini anlamlı derecede etkiler. [14] Yoğun egzersiz bile hemen sonrasında VWF:AG artışına ve aynı anda ADAMTS13 değerlerinde düşüşe yol açabilir. Buna karşın, bu değerler genellikle birkaç saat içinde klinik olarak önemli sonuçlar doğurmadan başlangıç seviyelerine geri döner. Akut faz proteini olarak gösterdiği biyolojik fonksiyon nedeniyle, yükselen VWF:AG seviyeleri aynı zamanda cerrahinin ardından da görülür. Yapılan çalışmalar bu artışın operasyonun ciddiyetine bağlı olarak genellikle komplikasyonsuz vakalarda orta derecede olduğunu, öte yandan organ yetmezliği riski olan hastalarda post-operatif dönemde anlamlı ölçüde daha yüksek olduğunu ve takip eden günlerde yüksek bir seviyede kaldığını göstermiştir. [15]
VWF:AG konsantrasyon seviyesi değiştiğinde, ADAMTS13 seviyeleri de değişir. Organ yetmezliği olan hastalarda cerrahinin ardından kandaki ADAMTS13 konsantrasyonu hızla düşer ve başarılı tedaviye başlanmasıyla birlikte ancak yavaş düzelme gösterir. Bunun tersine, organ yetmezliği olmayan komplikasyonsuz cerrahi prosedürlere giren hastaların ADAMTS13 aktiviteleri, prosedürün ciddiyetine bağlı olarak orta derecede düşüş gösterir. [15]
Sepsis olan hastalarda VWF ve ADAMT13
Sepsis veya septik şok geçiren hastalar şiddetli VWF:AG artışı ve eşzamanlı olarak ADAMTS13 değerlerinde anlamlı bir düşüş gösterir. Hastalığı olumlu seyir gösteren hastalarda, tedaviye başlanmasıyla birlikte VWF:AG seviyeleri gerilerken, aynı zamanda ADATMS13 aktivitesi tekrar yükselir. Hastalığı fatal seyreden ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, bu tür bir değişiklik gözlenemez ve ilgili değerler anlamlı derecede yüksek ve düşük kalır.
Kronik bir hastalığın akut aşamasındaki hastalarda VWF ve ADAMT13
Kronik karaciğer hastalığı gibi kronik organ hastalıkları olan hastalarda, VWF ve ADAMTS13 değişiklikleri, hastalığın akut aşamasının bir göstergesi olabilir. VWF:AG ve VWF aktivitesi, kronik karaciğer hastalığında akut organ yetmezliği olan hastalarda, kompanse karaciğer sirozu olan hastalardan anlamlı ölçüde daha yüksek, ADAMTS13 aktivitesi ise anlamlı ölçüde daha düşüktür. [16]
Bozulmuş VWF-ADAMTS13 oranının sonuçları
VWF ve ADAMTS13 seviyelerindeki değişikliğin ardından, ultra-uzun VWF (ULVWF) daha sık şekilde görülür ve özellikle sepsiste, şiddetli enflamasyon geçiren hastalarda organ yetmezliğine katkıda bulunan mikrotrombus adı verilen oluşuma neden olur. [17, 18, 19] Yükselmiş ULVWF nedeniyle organ disfonksiyonu veya sepsis geçiren hastalarda trombositopeni veya akut trombosit düşüşü ve ayrıca VWF-ADAMTS13 oranında bozulma sıklıkla meydana gelir ve kötü prognozla ilişkilendirilir. [20, 21, 22] ULVWF, tedaviye yanıt veren hastalarda azalır ve beraberinde VWF:AG ve ADAMTS13 seviyelerinde normalleşme görülürken, ULVWF sağ kalmayan kişilerde yüksek kalır.
Özet
Sofa skoru, ISTH-DIC skoru veya MELD skoru gibi yaygın tahmin araçlarını tamamlayıcı olarak VWF:AG, VWF ve ADAMTS13 aktivitesinin belirlenmesi, organ yetmezliği, sepsis veya kronik hastalıkta akut fazın başlaması potansiyeli olan hastalarda hastalığın ilerleme durumunu gösteren bir diğer ümit vaat eden prediktör olabilir. Bazı olgularda, çarpıcı artış gösteren VWF seviyeleri, anlamlı derecede düşen ADAMTS13 aktivitesiyle birlikte, hastaların hastalığın akut fazına girdiğinin göstergeleridir ve ilerleme durumunun tahmin edilmesine olanak sağlar. Bu durum, bu parametrelerin klinik yararlılığını Von Willebrand sendromu veya TTP tanısının ötesine taşımaktadır.
Referanslar
[1] Huck V et al. (2014): The various states of von Willebrand factor and their function in physiology and pathophysiology. J Thromb Haemost 2014; 111: 598–609.
[2] Turner N et al. (2006): Human endothelial cells synthesize and release ADAMTS-13. Thromb Haemost 2006; 4: 1396–1404.
[3] Uemura M et al. (2005): Localization of ADAMTS13 to the stellate cells of human liver. Blood 2005; 106: 922–924.
[4] Zhou W et al. (2005): ADAMTS13 is expressed in hepatic stellate cells. Lab Invest 2005; 85: 780–788.
[5] Kume Y et al. (2007): Hepatic stellate cell damage may lead to decreased plasma ADAMTS13 activity in rats. FEBS Lett 2007; 581: 1631–1634.
[6] Cao WJ et al. (2008): Inflammatory cytokines inhibit ADAMTS13 synthesis in hepatic stellate cells and endothelial cells. . J Thromb Haemost 2008; 6: 1233–1235.
[7] Schouten M et al. (2008): Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis. J Leukoc Biol 2008; 83: 536-545.
[8] Jarrar D et al. (1999): Organ dysfunction following hemorrhage and sepsis: mechanisms and therapeutic approaches (Review). Int J Mol Med 1999; 4: 575–583.
[9] Crawley JT et al. (2005): Proteolytic inactivation of ADAMTS13 by thrombin and plasmin. Blood 2005; 105: 1085–1093.
[10] Bernardo A et al. (2004): Effects of inflammatory cytokines on the release and cleavage of the endothelial cell-derived ultralarge von Willebrand factor multimers under flow. Blood 2004; 104: 100–106.
[11] Levy GG et al. (2001): Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 2001; 413: 488–494.
[12] Franchini M et al. (2007): Reduced von Willebrand factor-cleaving protease levels in secondary thrombotic microangiopathies and other diseases. Semin Thromb Hemost 2007; 33: 787–797.
[13] Kobayashi T et al. (2008): ADAMTS13 related markers and von Willebrand factor in plasma from patients with thrombotic microangiopathy (TMA). Thromb Res 2008; 121: 849-854.
[14] Wada H et al. (1998): Poor outcome in disseminated intravascular coagulation or thrombotic thrombocytopenic purpura patients with severe vascular endothelial cell injuries. Am J Hematol 1998; 58: 189–194.
[15] Claus RA et al. (2009): Variations in the ratio between von Willebrand factor and its cleaving protease during systemic inflammation and association with severity and prognosis of organ failure. J Thromb Haemost 2009; 101: 239–247.
[16] Prasanna KS et al. (2016): Plasma von Willebrand factor levels predict in-hospital survival in patients with acute-on-chronic liver failure. Indian J Gastroenterol 2016; 35: 432–440.
[17] Bockmeyer CL et al. (2008): Inflammation-associated ADAMTS13 deficiency promotes formation of ultra-large von Willebrand factor. Haematologica 2008; 93: 137–140.
[18] Zeerleder S et al. (2007): ADAMTS-13, von Willebrand factor and related parameters in severe sepsis and septic shock. J Thromb Haemost 2007; 5: 2284–2290.
[19] Martin K et al. (2007): Decreased ADAMTS-13 (A disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats) is associated with a poor prognosis in sepsis-induced organ failure. Crit Care Med 2007; 35: 2375–2382.
[20] Arya M et al. (2002): Ultralarge multimers of von Willebrand factor form spontaneous high-strength bonds with the platelet glycoprotein Ib-IX complex: studies using optical tweezers. Blood 2002; 99: 3971–3977.
[21] Vanderschueren S et al. (2000): Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med 2000; 28: 1871–1876.
[22] Moake JL. (2002): Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002; 347: 589–600.
