Ağustos

Sepsis, istilacı patojenler nedeniyle enfeksiyonun kontrolsüz şekilde yayılmasına karşı organizmanın verdiği sistemik bir yanıttır. Sepsisin karakteristik özelliği, sistemik bir enfeksiyona verilen aşırı ölçekteki enflammatuar yanıt nedeniyle vücudun kendi doku ve organlarına zarar vermesidir. Sepsis tedavi edilmediğinde çoklu organ yetmezliğiyle birlikte şaşırtıcı bir hızla septik şoka dönüşerek ciddi yaşamı tehdit edici durumlara ve muhtemelen ölüme yol açabilir.

İdrar yolları enfeksiyonundan tonsilite kadar herhangi bir lokal enfeksiyonun sepsise dönüşebilmesi dikkate değer bir durumdur. Patojenler ve başlangıçta enfekte olan bölgenin ilgili toksinleri vücudun lokal immün savunma mekanizmalarını aşmayı ve sirküler periferik kana girmeyi başarır.

Konakçının doğal immün yanıtındaki birinci basamak savunma hücrelerinden biri, lokal enfeksiyon daha sistemik hale geldikten sonra sayı ve aktivasyon yönünden anlamlı şekilde artan nötrofillerdir. Aktifleşen nötrofiller kan dolaşımından enfekte dokuya ulaşır. Dokuya ulaştıktan sonra nötrofiller istilacı mikroorganizmaları etkin biçimde yakalayabilir, içine çekebilir, fagositize edebilir ve öldürebilir [1-3].

Nötrofiller bunu nasıl yaparlar? CXC sınıfındaki çeşitli sitokinler (örneğin, İnterlökin-8) tarafından aktive edilen ve çekilen, enfekte doku içindeki nötrofiller ‘nötrofil ekstraselüler tuzakları’ (NET) adı verilen ağ benzeri yapılar oluşturur [1]. Bu sürece ‘NETozis’ adı verilir. NET'ler kromatin olarak yoğunlaşan ve diğer proteinlerle birlikte NET'lerin ana bileşenini oluşturan, hücrenin nükleik asit içeriğini salması nedeniyle üretilir. Antimikrobiyal bileşenlerin kendi granüllerinden salgılanmasıyla birlikte, NET'lerin oluşumu nötrofillerin bakterileri ve mantarlar gibi daha büyük patojenleri yakalayabilmesini, fagositize edebilmesini ve öldürebilmesini sağlar. Ayrıca, yakın tarihli yayınlarda NET'lerin enflamasyon, immünite ve hemostazı birleştirmedeki önemli rolünü ortaya konulmuştur [2, 3]. Bunlar son zamanlarda mikrotrombüslerle sonuçlanan, dissemine intravasküler koagülasyonun (DIC) patojenezi için yoğunlaşma yapıları görülmektedir ve bu fenomen immünotromboz olarak bilinmektedir [2].

Dolayısıyla, septik durumlarda, patojen tanıma sırasında konakçının immün yanıtının aşırı stimülasyonu ve yanlış sinyal üretimi nötrofillerin aşırı aktive olmasına ve bu nedenle çok sayıda vasküler NET oluşmasına yol açar [2, 3]. Bu durum, septik şok sırasında hiperkoagülabiliteye sebep olabilir ve şiddetli doku hasarı ve organ yetmezliği ile sonuçlanabilir.

Sysmex XN-Serisinin iki hematolojik parametresi olan NEUT-RI (nötrofil reaktivite yoğunluğu) ve NEUT-GI (nötrofil granülarite yoğunluğu), nötrofil hücre aktivasyonunu gösterir ve enfeksiyonun erken tanımlanmasını destekleyebilir [3-5, 10].

Sayısal sonuçlar

67 yaşındaki bir kadına piyelonefrit tanısı konulduktan sonra, ilk XN sonuçları sabahleyin WBC sayımının biraz azaldığını (3,5 x10³/µl) ortaya koymuştur. Hastanın gün içinde yapılan yakından izlemi sırasında, öğleden sonra WBC sayımının 24,4 x10³/µl seviyesine çıktığı, nötrofil sayımının yüksek derecede arttığı (21,2 x10³/µl) (immatür granülositler olmadan) ve hafif trombo-sitopeni olduğu görülmüştür. Klasik biyokimya enflamasyon belirteçleri şiddetle yükselmiştir, CRP = 195 mg/dl ve PCT = 177 µg/l.

Patojenlere doğal immün yanıtı değerlendirmek için, XN sonuçlarındaki birkaç gösterge niteliğindeki parametre, tanıda yardımcı olarak kabul edilebilir.

NEUT-RI

WDF kanalında, nötrofiller çok yüksek aktivasyon göstermiş olsa da – NEUT-RI = 71,3 FI (FI = floresans yoğunluğu; referans aralık 39,8 – 51,0 FI [4]), reaktif lenfositler (RE-LYMP) ve antikor sentezleyen lenfositler (AS-LYMP) dâhil lenfosit aktivasyon parametreleri herhangi bir yükselme belirtisi göstermemiştir. Bu, tipik olarak bakteriyel patojenlere karşı erken doğal immün yanıtı gösterebilir [5].

Delta-H_e

Delta-H_e, retikülositlerin hemoglobin içeriği (RET-H_e) ile matür eritrositlerin hemoglobin içeriği (RBC-H_e) arasındaki farktır. Normal fizyolojik koşullar altında, Delta-H_e + 1,4 pg ile + 3,7 pg arasındaki bir pozitif değerdir [6] ancak enflamasyon nedeniyle demir eksikliği olduğundan birkaç saat içinde negatife düşer [7]. Makrofajlarda demirin ferritin tarafından ayrılması, ekstraselüler olarak bulunan patojenler için demir biyoyararlılığını kısıtlar. Bu mekanizma demiri makrofajların içinde tutarak eritropoetik progenitör hücreler açısından demir biyoyararlılığını baskılar. Delta-H_e değeri aniden negatif bir değere düşerse, hastanın büyük olasılıkla bir akut faz reaksiyonu olduğu veya şiddetli bir enfeksiyon süreci geliştirebileceği şüphesi doğar [8]. Danielson ve ark. Delta-H_e parametresi ile IL-6 ve hs-CRP biyokimya belirteçleri arasında bir korelasyon gözlemlemiştir [9].

Hastanın ilk kan örneği ölçümü sırasında, normal bir Delta-H_e değeri (Delta-H_e = 2,9 pg) gözlemlenmiştir. Buna karşın, sonraki birkaç gün içinde sonuçlar güçlü bir düşüş eğilimi göstermiş ve Delta-H_e değeri negatife dönmüştür.

Bakteriyel sepsis tanısı, daha önceki piyelonefritten türetilen Escherichia coli için pozitif bir kan kültürü ile doğrulanmıştır. Hemen antibiyotik tedaviye başlanmış ve beraberinde intravenöz sıvı ve diğer tıbbi müdahaleler uygulanmıştır.

Trombositler ve IPF

Sepsisten şüphelenildiğinde yapılan ölçüm sırasında trombosit sonuçları hafif trombositopeni göstermiş ve sayı zaman içinde daha da düşmüştür. Sepsis sırasında trombositopeni gelişimi karmaşıktır, birçok faktörü içerir ve durumu kritik olanhastalarda kötü prognoz ile ilişkilendirilir. Örneğin, endotelyal disfonksiyon, sepsisin önemli bir sonucudur ve trombosit aktivasyonu ve tüketiminde kritik bir rol oynar.

İmmatür trombosit oranı (IPF), toplam trombosit sayımı içinde genç, immatür trombositlerin oranını yansıtan bir trombosit parametresidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, IPF'nin enflammatuar aktivite ve hastalık prognozu hakkında klinik olarak ilgili bilgiler sağlayabileceğini düşündürmektedir [10-12]. Sepsis bağlamında, durumu kritik olan hastalarda kısa süre önce yapılan bir çalışma, sepsis öncesi IPF artışlarının klinik olarak belirginleştiğini ve klinik olarak bariz sistemik enfeksiyonların oluşma riskini tahmin etmek için değerli klinik bilgiler sağlayabileceğini düşündürmektedir [13].

Aşağıdaki tabloda hastanın yoğun bakım ünitesinde kaldığı süre içinde seçilmiş hematolojik ve biyokimyasal parametreleri gösterilmektedir.

Saçılım grafiğinin yorumlanması

Bu görünümün ilginç yanı, nötrofil bulutunun (açık mavi) zaman içindeki dinamiğidir. Nötrofiller, bakteriyel enfeksiyonlara karşı doğal immün yanıtın ilk hücrelerinden biridir. Aktive olmuş nötrofillerin granülasyonundaki morfolojik değişim ve metabolik aktiviteleri NEUT-GI ve NEUT-RI adlı XN parametreleriyle yansıtılır. Bu ayrıca nötrofil bulutu biçiminde de görülebilir (örneğin, artan floresans aktivitesi sebebiyle bulutun elongasyonu). Sistemik enflamasyon de novo nötrofil üretimini artırır ve immatür nötrofillerin dolaşıma mobilizasyonunu yükseltir; bu fenomen ‘acil granülopoiez’ olarak bilinir [14]. Bu durum saçılım grafiklerinde nötrofillerin hızlı artışına ve sonrasındaki immatür granülosit artışına (koyu mavi) bakıldığında bu hasta olgusunda da görülebilir.

Bu olgu, İsveç, Skåne bölgesindeki Klinisk kemi'deki (Klinik Kimya bölümü) müşterilerimiz tarafından paylaşılmıştır. Müşterilerimize, bilimsel takvimimize katkılarından dolayı içtenlikle teşekkür ederiz.

Sepsis sırasında hastanın WDF saçılım grafikleri (üst çizgi) ve WDF saçılım grafikleri (alt çizgi) için kümülatif saçılım grafiği görünümü

Referanslar

[1] Brinkmann V et al. (2004): Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 303(5663):1532‐1535.

[2] Delabranche X et al. (2017): Evidence of Netosis in Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. SHOCK. 47(3):313-317.

[3] Stiel L et al. (2016): Neutrophil Fluorescence: A New Indicator of Cell Activation During Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. Crit Care Med. 44(11): e1132–36.

[4] Cornet E et al. (2015): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5): e123-6.

[5] Ustyantseva M et al. (2019): Innovative Technologies in the Evaluation of the Neutrophil Functional Activity in Sepsis. Sysmex Journal International. 29(1): 8.

Sysmex Journal International: https://www.sysmex.co.jp/en/products_solutions/library/journal/index.html

[6] van Pelt LJ et al.: Manuscript in preparation.

[7] Interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, specialist in laboratory medicine and Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine at the DRK (German Red Cross) hospitals in Berlin. Accessed on 18.06.2020 https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-interviews/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html

[8] Weimann A et al. (2016): Delta-H_e, Ret-H_e and a New Diagnostic Plot for Differential Diagnosis and Therapy Monitoring of Patients Suffering from Various Disease-Specific Types of Anemia. Clin Lab. 62(4): 667.

[9] Danielson K et al. (2014): Delta-H_e: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin Kidney J. 7(3): 275-281.

[10] Hong KH et al. (2009): Prognostic Value of Immature Platelet Fraction and Plasma Thrombo-poietin in Disseminated Intravascular Coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. Sep;20(6):409-14.

[11] Hubert RME et al. (2015): Association of the immature platelet fraction with sepsis diagnosis and severity. Sci Rep. 5: 8019.

[12] Muronoi T et al. (2016): Immature platelet fraction predicts coagulopathy-related platelet consumption and mortality in patients with sepsis. Thromb Res. 144: 169-75.

[13] Buoro S et al. (2018): Innovative haematological parameters for early diagnosis of sepsis in adult patients admitted in intensive care unit. J Clin Pathol. 71(4): 330.

[14] Hong CW (2017): Current Understanding in Neutrophil Differentiation and Heterogeneity. Immune Netw. 17(5):298-306.

Bilimsel Takvim 2020

Aylık vakalarımızı keşfedin