Neoadjuvan sistemik tedavi (NAST), meme kanseri hastalarının tedavi edilmesinde daha popüler bir hale gelmiştir. Adjuvan sistemik tedavinin aksine NAST, hastalara herhangi bir kanser cerrahi müdahalesi yapılmadan önce uygulanır. Amaç, hastalığın evresini düşürmek veya hastalığı eradike etmek ve dolayısıyla mastektomi yerine meme koruyucu cerrahiyi mümkün kılmaktır. Klinik olarak nod-pozitif (cN+) tanı durumunda, NAST uygulamasının hedefi lenf nodlarındaki kanseri eradike ederek aksiller lenf nodu disseksiyonunun (ALND) potansiyel olarak göz ardı edilebilmesini sağlamak ve lenfödem gibi cerrahi sonrası morbidite riskini azaltmaktır. Patolojik tam yanıt (pCR) şu anda NAST'nin başarısının en anlamlı göstergesi olarak kabul edilmektedir ve tümörde olduğu gibi aksiller lenf nodlarında da değerlendirilir.

Meme ve aksilladaki yanıtın doğru değerlendirilebilmesini sağlamak amacıyla, daha sonra gerek pozitif lenf nodunun/nodlarının gerekse meme lezyonunun yerlerinin doğru şekilde tespit edilebilmesi için, NAST'den önce işaretlenmesi şarttır.

Meme kanserinde NAST'den sonra aksiller evreleme nasıl geliştirilebilir?

Hastanın NAST'ye olumlu yanıt vermesi durumunda, daha az radikal bir yaklaşım – örneğin, ALND yerine SLNB – benimsenebilir.

Buna karşın, NAST'den sonra SLNB'nin etkinliği tartışma konusu olmuştur, çünkü sistemik tedavi lenf sistemini etkiler ve bu da izleyici migrasyonunun aksamasına yol açabilir. Ana endişe konusu, %10'un üzerindeki yanlış-negatif oranları (FNR) ve kanseröz lenf nodlarının tespit edilememe riskiyle birlikte düşük lenf nodu verimidir ve bu durum yanlış evrelemeye ve sonrasında yanlış tedaviye yol açar (prospektif çok merkezli araştırmalar: ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC).

FNR'yi düşürmek için ilk karşı önlem ikili izleyici kullanımı (örneğin, radyoizotop + mavi boya) ve 2'den fazla SLN'nin eksizyonu olmuştur. Pek çok uluslararası çalışmada, standart teknikle (Tc99) bağlantılı ikinci bir izleyici kullanmanın yakalanan nod sayısını artırdığı (> 3) ve sonuçta FNR'yi azalttığı gösterilmiştir. Bu sırada, Magtrace® manyetik izleyicisinin standart tekniğe bir alternatif olarak eşit etkili olduğunu kanıtlayan ilk sonuçlar elde edilmiştir. [1]

Aksillanın daha doğru değerlendirilmesine yönelik olarak ümit veren yeni bir trend, biyopsiyle kanıtlanan metastatik lenf nodunun, daha sonra yerinin güvenli şekilde tespit edilmesi amacıyla NAST'den önce işaretlenmesini içerir. SLNB, daha önce pozitif olan hedef lenf nodunun alınmasıyla birleştirildiğinde (bu prosedüre hedefe yönelik aksiller disseksiyon (TAD) adı verilir), operasyonun daha doğru sonuçlar verdiği gösterilmiştir. TAD çalışmalarında, tek başına SLNB'ye kıyasla < %2 FNR bildirilmektedir. [2] Bu teknik şu anda, daha fazla bulgu elde edilmesi için daha derinlemesine araştırılmaktadır.

Tüm lenf nodları tespit edilip alındıktan sonra, metastaz varlığı açısından incelenir. ALND'den kaçınılabilmesi için lenf nodlarında hiçbir rezidüel kanser yükünün tespit edilememesi gerekir. Bu nedenle, doğru evreleme yapılması şarttır ve OSNA (tek adımlı nükleik asit amplifikasyonu) ile mümkün olduğu gibi yüksek derecede duyarlı ve kapsamlı bir analiz gerekir. OSNA hızlı bir moleküler testtir ve histopatolojinin aksine lenf nodunun tamamının analizine olanak sağlayarak özellikle NAST'den sonra beklenenler gibi çok küçük metastazların bile atlanmasının önüne geçer. Ayrıca, OSNA sonuçlarının intraoperatif süreçte kullanıma hazır olması, cerrahların cerrahi prosedür esnasında tam olarak bilinçli bir karar vermelerine olanak sağlar. Bu ise, postoperatif histopatolojinin rezidüel nod hastalığını ortaya koyması durumunda, hastaları potansiyel ikinci cerrahi işlemlerden kurtarır.

NAST'den sonra, daha önce pozitif olan lenf nodlarının yerini güvenle tespit etmek neden zordur?

NAST yoluyla, nod küçülmesi meydana gelebilir ve bunun sonucunda belirteç cihaz çevredeki dokuya kayabilir. [3] Buna ek olarak, sistemik tedavinin indüklediği fibroz nedeniyle belirtecin yeterince veya hiç görülememesinden dolayı tespitte doğruluk sağlanamaz. İntraoperatif olarak ultrason yapıldığında, lokalizasyon sonuçlarının kalitesi büyük ölçüde operatöre bağlıdır. Dolayısıyla, cerrahi sırasında belirtecin yerinin güvenilir şekilde belirlenmesinde güçlükler yaşanabilir.

Cerrahi sırasında yerinde sabit duran, kolay bir tespit yöntemiyle tanımlanabilen ve NAST'den sonra daha önce pozitif olan lenf nodunun güvenli ve doğru lokalizasyonuna olanak sağlayan bir belirtece gerek vardır.

Çözümlerden biri, yumuşak dokunun uzun süreli olarak yerleştirilmesi için CE işaretli ve FDA onaylı olan Magseed® manyetik belirtecidir. Dünya genelinde 200'ü aşkın hastanın yer aldığı klinik çalışmalarda, doğru yerleştirme, implantasyondan sonra migrasyon olmaması ve doğru çıkarma işlemi kanıtlanmıştır. Bu yöntem, klinik sonuçları iyileştirmenin yanı sıra ayrıca daha iyi bir hasta deneyimi sunmakta ve pürüzsüz bir radyoloji ve ameliyathane planlamasını desteklemektedir.

Magseed®, lenfatik izleyici Magtrace® ile birlikte kullanıldığında, TAD için dünyanın tek kablosuz, radyasyonsuz çözümünü sunar.

[1] IMAGINE II (to be published 2020)

[2] Caudle et al. (2016): J Clin Oncol. 34: 1072–8.

[3] Hartmann et al. (2018): EJSO. 44:1307–11.