Kanser hastalarının venöz tromboembolizm (VTE) yaşama riski kansersiz kişilerden anlamlı derecede daha yüksektir. Riskin daha yüksek olması çeşitli faktörlerden kaynaklanır, örneğin kanserin kendisi, tedaviye bağlı veya hastaya bağlı faktörler ve bunların kombinasyonu. [1] VTE’nin optimum düzeyde önlenmesi ve tedavi edilmesi hasta bakımının temel paçalarıdır, çünkü kansere bağlı tromboz (CAT) yaşayan hastaların genel sağ kalım süreleri tromboz yaşamayan kanser hastalarından anlamlı derecede daha kısadır. VTE’nin yeterli derecede önlenmemesi ve tedavi edilmemesi, yaşam kalitesi üzerinde etkiye sahip olabilir, kanser tedavisini geciktirebilir ve reküren VTE ve/veya kanama gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Birkaç araştırmada, kanser hastalarında trombozun primer olarak önlenmesine yönelik optimum tedavi araştırılmıştır. Aktif veya kısa süre önce tanı konulmuş kanseri olup hastaneye yatırılan hastalar, klinik olarak kontrendike olmadığı takdirde hastanede kaldıkları süre boyunca tromboprofilaksi almalıdır. Aktif kanseri olan ayaktan hastalar tromboz riski açısından değerlendirilmeli ve her ne kadar çoğunluğu rutin olarak tromboprofilaksiye gerek duymasa da, genel olarak yüksek riskli hastalar olarak kabul edilmelidir. Kanser hastalarında ve VTE öyküsü olmayıp kanser için adjuvan hormon tedavileri almakta olan hastalarda katetere bağlı trombozu önlemek için profilaktik veya terapötik dozda antikoagülanların rutin kullanımı önerilmez, çünkü tromboprofilaksi VTE riskini anlamlı ölçüde azaltmaz. [2]

Yakın tarihli veriler, perioperatif farmakolojik tromboprofilaksi uygulanan hastalarda profilaksi uygulanmayan hastalara kıyasla derin damar trombozu (DVT) olaylarında anlamlı bir düşüş olduğunu göstermiştir. Bu veriler, kanama olayı riskinin kabul edilebilir düzeyde kaldığını ve mortalite ve pulmoner emboli açısından farklılık olmadığını göstermiştir. [3] Belli kanser operasyonlarından (örneğin, abdominal ve pelvik cerrahiden) sonra tromboprofilaksinin 2-6 haftaya kadar uzatılmasıyla VTE riski daha da azaltılır. [4, 5]

Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), akut CAT’nin tedavisi için on yıllardır bakım standardı olarak kullanılmaktadır ve tüm önemli kılavuzlarda, hastaneye yatırılmış aktif kanserli hastaların profilaksisi için önerilmektedir. [6-8] Ancak, kılavuzlarda tüm kanser ayaktan hastaları için rutin VTE profilaksisi için kullanılması önerilmemektedir. Sadece çok yüksek riskli hastalarda (örneğin, mide, pankreas, akciğer, testis kanseri ve lenfoma hastaları) LMWH genel olarak düşünülmelidir. [6-9] K vitamini antagonistleriyle (VKA) kıyaslandığında LMWH, reküren VTE riskini, majör kanama olaylarının riskini artırmadan azaltır. 6 ay süreyle LMWH tedavisi alan CAT hastalarında, 6 ayda VTE rekürens oranı VKA ile konvansiyonel tedavi gören CAT hastalarından anlamlı derecede daha düşüktür. [10-12] Böbrek yetmezliği olan hastalarda LMWH terapötik dozu dikkatlice değerlendirilmelidir, böbrek fonksiyonu normal olan hastalarla karşılaştırıldığında böbrek yetmezliği olan hastalarda majör kanama olaylarının prevalansının daha yüksek olduğu yönünde bulgular mevcuttur. [13] Bu durum doz azaltımına veya anti-Xa izlem gereksinimine yol açabilir.

Uzun dönem tedaviler alan kanser hastalarında LMWH’nin bir alternatifi de, eğer hasta 6 aydan sonra LMWH’ye gerek duymaksızın günlük enjeksiyonlara devam etmek istemiyorsa oral antikoagülan tedavisi olabilir. Direkt oral antikoagülanlar (DOAC) 2008 yılında kullanılmaya başlamıştır. Şu anda piyasada beş adet DOAC bulunmaktadır, ancak sadece dört DOAC Avrupa’da DVT ve/veya PE’nin tedavisi için onaylanmıştır: dabigatran, rivaroksaban, apiksaban ve edoksaban. Bunların tamamı kanser hastalarında VKA’ya yakın etkililik ve güvenlilik profili sergilemiş olsa da, DOAC tedavisi gören hastaların hem reküren VTE hem de kanama riskleri daha düşüktür. [14, 15]

Kısa süre önce yayınlanmış olan, kanser hastalarında LMWH ile DOAC’lerin etkililiğini ve güvenliliğini karşılaştıran veriler olumludur. DOAC’ler reküren VTE’nin önlenmesinde en az LMWH kadar etkilidir, ancak başta gastrointestinal olmak üzere majör kanama riskini artırmaktadır. Buna karşın, DOAC’ler ile tedavi edilen hastalarda kanamanın şiddeti daha düşüktür. [16,17]

Kanser hastaları için VKA ‘üçüncü tercih’ olmalıdır ve yalnızca DOAC ya da LMWH’nin uygulanabilir olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. VKA’lar reküren kansere bağlı VTE’nin önlenmesinde LMWH’den daha az etkili olup başlama ve dengelenme süreci yavaştır, ilaçlar ve diyet ile etkileşime girer ve sık olarak laboratuvarda izlenmesini ve doz ayarlamasını gerektirir. [18] Bu nedenle, CAT hastalarında yaygın şekilde kullanılıyor olsa da, önemli kılavuzlarda VKA, CAT tedavisi için tercih edilen tedavi olarak önemle tavsiye edilmemektedir. [19]

[1] Prandoni P., Lensing A.W.A., Piccioli A. et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100(10):3484–88.

[2] Watson et al. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. British Journal of Haematology, 2015, 170, 640–648.

[3] Guo Q, Huang B, Zhao J, et al. Perioperative pharmacological thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2017;265:1087–93.

[4] Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R, Lee AY, Wu C. Role of extended thromboprophylaxis after abdominal and pelvic surgery in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23:1422–30.

[5] NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Clinical Guideline 92. National Institute for Health and Clinical Excellence, London. 2010.

[6] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:315–52.

[7] Lyman GH, Bohlke K, Falanga A, et al.; American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Oncol Pract. 2015;11:e442–4.

[8] Streiff MB, Holmstrom B, Ashrani A, et al. Cancer-associated venous thromboembolic disease, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13:1079–95.

[9] Mandale et al. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2011.; 22 Suppl 6:vi85-92.

[10] Lee et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New England Journal of Medicine. 2003; 349, 146–153.

[11] Meyer et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine. 2002; 162, 1729–1735.

[12] Hull et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. American Journal of Medicine, 119, 1062–1072.2006.

[13] Hetzel et al. The heparins: all a nephrologist should know. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 20, Issue 10, October 2005, Pages 2036–2042.

[14] Vedovati et al. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015;147:475–83.

[15] Carrier et al. Efficacy and safety of anticoagulant therapy for the treatment of acute cancer-associated thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2014;134:1214–9.

[16] Li et al. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associatd thrombosis (CAT): a systemic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018. https://10.1016/j.thromres.2018.02.144. thromres.2018.02.144.

[17] Young A.M., Marshall A., Thirlwall J. et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017–23.

[18] Lee, A.Y. Treatment of established thrombotic events in patients with cancer. Thrombosis Research, 129(Suppl 1) 2012, S146–S153.

[19] Khorana et al. Current practice patterns and patient persistence with anticoagulant treatments for cancer-associated thrombosis. Res Pract Thromb Haemost. 2017;1:14–22.