Ocak

Kansere bağlı venöz tromboembolizm (VTE), kanser hastalarında kanserin kendinden sonra ikinci en büyük yaygın ölüm sebebidir. Kanser hastaları, genel popülasyonla karşılaştırıldığında dört ila yedi kat daha yüksek VTE riskine sahip olabilmektedir. Risk hastadan hastaya kayda değer ölçüde değişiklik göstermekte olup Tablo 1'de gösterildiği gibi malignitenin kendisine, tedaviye ve hastayla bağlantılı özelliklere bağlıdır.^{1, 2}

Tablo 1 Kansere bağlı VTE için risk faktörleri

Grup	Risk faktörü
Kansere bağlı risk faktörleri
	Tümörün yeri ve boyutu
	Tümörün evresi ve derecesi
	Tanıdan sonraki zaman aralığı (altı aya kadar)
Tedaviye bağlı risk faktörleri
	Kemoterapi ve radyoterapi
	Hormon tedavisi
	Kalıcı intravenöz kateterler
	Cerrahi
	Antianjiyojenik ajanlar
Hastaya bağlı risk faktörleri
	Yaş
	Etnik köken
	Cinsiyet
	Yaşam tarzına bağlı risk faktörleri, örneğin, sigara kullanımı, obezite veya immobilite
	Hormon durumu
	Tromboz öyküsü

Belli kanser tipleri diğerlerinden daha yüksek bir VTE gelişme olasılığı gösterir. Bununla birlikte, meme kanseri en yüksek VTE riski taşıyan tip olup VTE genellikle sistemik tedavi sırasında ortaya çıkar.³

Trombosit ve lökosit sayılarında artış veya hemoglobin düzeylerinde düşüş gibi fizyolojik parametrelerdeki değişikliklerin kemoterapiye bağlı VTE'nin göstergeleri olduğu tespit edilmiştir.²

Yaygın olarak kullanılan bir diğer parametre D-dimer olsa da yüksek D-dimer düzeyleriyle ilişkili VTE insidansı farklı kanser tipleri arasında değişiklik göstermektedir ve diğerlerine kıyasla en yüksek oran kolorektal kanser hastalarında tespit edilir (sırasıyla, bir yıllık DVT insidansı %20 (%95 CI, %12–31) – %5 (%95 CI, %2–12)).⁴ Meme kanseri hastalarında, D-dimer düzeyleri, aksiller lenf nodu tutulumu olanlarda, bunun görülmediği hastalara kıyasla daha yüksektir.⁵ Meme kanserinde VTE riskini yansıtabilecek bir diğer biyobelirteç ise, plazmada D-dimer gibi yükselen, trombin-antitrombin (TAT) kompleksidir.⁶

Hemostazın fizyolojik aktivatörü olan ve kanser kök hücre aktivitesinin destekçisi olarak tanımlanan doku faktörü (TF) de kanser hastalarında yükselir ve mikropartiküller biçiminde dolaşıma salınır. TF'yi değerlendirmek için kullanılan testler arasında tümör hücrelerinde TF ekspresyonunun immünohistokimyasal derecelendirmesi, ELISA kullanarak TF antijeninin ölçümü [örneğin, ZYMUTEST™ Total Doku Faktörü (RUO); Hyphen Biomed, Bir Sysmex Group Şirketi; Neuville-sur-Oise, Fransa], TF mikropartikül prokoagülan aktivitesi [örneğin, ZYMUPHEN™ MP-TF (RUO); Hyphen Biomed, Bir Sysmex Group Şirketi; Neuville-sur-Oise, Fransa] veya akış sitometrisi yer alır. Çalışmalar, yüksek TF ile VTE arasında bir bağlantı olduğunu gösterse de, bu yalnızca belli tümör bölgeleri ve evreleri (pankreas ve over kanseri) ile sınırlıdır ve genel tahmin için kullanılamaz.²

Protrombin fragman F 1+2, ürokinaz tipi plazminojen aktivatörü (uPA) ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) de yüksek VTE riskiyle bağlantılıdır, ancak farklı çalışmalar arasında bunların prediktif değerleri tartışmalıdır.^{7, 8, 9} Tablo 2'de kanser hastalarında anormal koagülasyon biyobelirteçlerinin insidansı özetlenmektedir.

Tablo 2 Farklı türde kanser hastalarında anormal koagülasyon biyobelirteçlerinin insidansı

Biyobelirteç	İnsidans (%)	Referans aralık
D-dimer	50 – 90	≤ 0,5 mg/l FEU
Fibrinojen	40 – 80	1,7 – 4,2 g/l
TAT kompleksi	40 – 70	< 4 ng/ml
FDP	60 – 80	< 10 µg/ml
Protrombin fragmanı 1+2	35 – 55	0,069 – 0,229 nmol/l
Trombositoz	5 – 80	150 – 350 x 10⁹/l

Biyobelirteçler, VTE gelişme riskinin tahmin edilmesini destekler; ancak, bunun önlenmesi için dikkatli hasta yönetimi ve değerlendirmesi esastır. Bu nedenle, klinisyenlere VTE'nin önlenmesinde destek olmak amacıyla belli biyobelirteçlerin düzeyleri ile birlikte kanser tipini ve diğer hasta özelliklerini dikkate alan birçok prediktif model oluşturulmuştur. Khorana ve ark. sonra en çok bilinen model Tablo 3'te gösterilmektedir.²

Tablo 3 Kemoterapiye bağlı VTE için prediktif model

Hasta özellikleri	Skor
Kanser tipi
Çok yüksek risk (mide, pankreas)	2
Yüksek risk (akciğer, lenfoma, jinekolojik, mesane, testis)	1
Kemoterapi öncesi trombosit sayımı ≥ 350 x 10⁹/l	1
Hemoglobin konsantrasyonu < 100 g/l veya eritropoez stimüle edici ajanların kullanımı	1
Kemoterapi öncesi lökosit sayımı > 11 x 10⁹/l	1
Vücut kitle indeksi ≥ 35 kg/m²	1

Yüksek riskli skor: ≥ 3; orta riskli skor: 1–2; düşük riskli skor: 0

Prediktif değeri artırılmış, kanser tipine özgü skorlama sistemlerinin geliştirilmesinin önünün açılması için bireysel malignitelerde VTE ile bağlantılı yeni biyobelirteçlerin tespit edilmesi gerekmektedir.

Referanslar

[1] Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. (2005): Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 293(6):715–722.
[2] Alok A. Khorana. (2012): Cancer and Coagulation. Am J Hematol 87:S82–S87.
[3] Cohen AT, Katholing A, Rietbrock S, Bamber L, Martinez C. (2017): Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer. A population‐based cohort study. Thromb Haemost 117(1):57–65.
[4] Stender MT, Frokjaer JB, Larsen TB et al. (2009): Preoperative plasma D-dimer is a predictor of postoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer patients: A clinical, prospective cohort study with one-year follow-up. Dis Colon Rectum 52:446–451.
[5] Blackwell K, Haroon Z, Broadwater G, Berry D, Harris L, Iglehart JD et al. (2000): Plasma d-dimer levels in operable breast cancer patients correlate with clinical stage and axillary lymph node status. J Clin Oncol 18(3):600–608 (PubMed PMID: 10653875).
[6] Topcu TO, Kavgaci H, Canyilmaz E, Orem A, Yaman H, Us D et al. (2015): The effect of adjuvant chemotherapy on plasma TAT and F 1 + 2 levels in patients with breast cancer. Biomed Pharmacother 73:19–23 (PubMed PMID: 26211577).
[7] Lampelj et al. (2015): Urokinase plasminogen activator (uPA) and plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) in breast cancer – correlation with traditional prognostic factors. Radiol Oncol 49(4): 357-364.
[8] Völker et al. (2018): Levels of uPA and PAI-1 in breast cancer and its correlation to Ki67-index and results of a 21-multigene-array. Diagnostic Pathology 13:67.
[9] Ferroni et al. (2014): Plasma Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) Levels in Breast Cancer – Relationship with Clinical Outcome. ANTICANCER RESEARCH 34:1153–1162.
[10] Mandoj et al. (2018): Observational study of coagulation activation in early breast cancer: development of a prognostic model based on data from the real world setting. J Transl Med 16:129.