Hematüri, sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu ile birlikte ve erişkinlerde, idrarda mikroskobik olarak kırmızı hücre bulunmasıdır. Prevelansı yaklaşık %19 ila %21 arasında değişmektedir.

Normal bir idrar numunesi düşük sayıda kırmızı kan hücresi (RBC) içermektedir. Ancak 40’lık büyütmeyle (HPF) her sahada 3 ve üzerinde RBC bulunması mikroskobik hematüri adlandırılır. Mikroskobik hematürinin nedeni, klinik olarak önemsiz durumlardan, yaşamı tehdit eden malign hastalıklara kadar çeşitlilik göstermektedir⁵. Mikroskobik hematüri çoğunlukla idrar yolu enfeksiyonu ile beraber görülmektedir ve idrar yolu enfeksiyonu (İYE) tedavisi sonrası hematürisi devam eden hastalarda ileri tetkikler önerilmektedir.

Mikroskobik hematüri, erişkin hastaların %10’unda mesane ya da üriner sistem malignitelerini gösteren rastlantısal bir bulgu da olabilmektedir. Yapılan çalışmalar makroskobik hematürili hastaların 1/3’ünde; mikroskobik hematürili hastaların ise 1/5’inde anlamlı bir hastalık olduğunu göstermektedir⁵.

Makroskobik hematüri sıklıkla ekstrakapiller glomerülonefritte, IgA nefropatisinde ya da akut post-enfeksiyöz glomerülonefritte görülmektedir⁶.

RBC’ler morfolojik olarak iki şekilde karşımıza çıkmaktadır; İzomorfik ve Dismorfik eritrositler. İzomorfik yapılar kanamanın glomerüler kaynaklı olmadığını, dismorfik eritrositler ise kanamanın glomerüler kaynaklı olduğunu işaret etmektedir.

Prof. Dr. Sema Genç İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Bu iki ana gruba ek olarak RBC’ler orak, poikilositler, eliptositler ve darositeler gibi şekillerde de bulunabilmektedir⁷. Dismorfik RBC’ler, üriner sistemin toplayıcı ünitesinden veya alt üriner sistemden kaynaklıdır; periferik RBC’lere kıyasla daha küçük ve bozuk şekilli yapılardır. Dismorfik RBC’ler teorik olarak glomerüler sistem için patolojik bir belirteç olarak kabul edilmesine karşın, tespiti kişiden kişiye farklılık gösterdiği için duyarlı bir test olarak düşünülmemektedir. Glomerüler hematüride, RBC’ler şekilleri açısından büyük değişiklikler göstermektedir ve bu nedenle yüksek derecede değişken dismorfik hücre sayısının glomerüler hematüri için tanısal olduğu kabul edilmiştir^9,10. Nefronlardaki hemolitik hasar ya da tübüler lümende ozmotik basınca maruziyet, eritrositlerin değişen şekli ve değişken büyüklüğünün nedenini açıklamaktadır¹¹. Bu olağan dışı RBC’ler, karakteristik şekillerine göre akantositler, G1 hücreleri ya da D hücreleri olarak sınıflandırılmaktadır^12,13.

Hematürinin kökenini belirlemek için RBC morfolojisinin mikroskopik değerlendirmesi önerilmektedir. Ancak sediment hazırlama teknikleri, örnek hacmi, rölatif santrifüj gücü (RCF), santrifüj süresi ve gözlem yöntemi ve idrarın ozmolalitesi, RBC morfolojisi üzerinde etki eden pre-analitik adımlardır. Bazı çalışmalarda dismorfik RBC’lerin belirlenmesi için faz-kontrast mikroskobu kullanımı önerilmesine karşın; parlak alan mikroskopisinden elde edilen dismorfik RBC görüntülerinin, faz kontrast mikroskopisiyle elde edilenler kadar net olduğu gösteren çalışmalar da mevcuttur^{14, 15}.

Amerika Üroloji Derneği (AUA) kılavuzlarında, stripte +1 KAN ve sediment analizinde her alanda ≥3 RBC varlığında; sistoskopi ve radyolojik tetkiki içeren tam ürolojik değerlendirme önerilmektedir¹⁶.

Sistoskopi, komplikasyonlarla bağlantılı olan son derece invazif bir tekniktir ve bazı çalışmalarda asemptomatik hematürinin ürotelyal malignite için güven vermeyen belirteç olduğunu, düşük oranda asemptomatik mikrohematüri olgusunun idrar yolu malignitesiyle bağlantılı olduğu da gösterilmiştir^{1, 17}.

Bu nedenle son yıllarda, klinik laboratuvarlarda ölçümleri standardize etmek ve iş yükünü azaltmak için bilgisayar destekli ışık mikroskopisi, immünositokimyasal boyama ve floresan akım sitometri esasına dayalı RBC analizi yöntemleri kullanılmaktadır^18,19.

Yanlış pozitif sonuçlara neden olabilen parçalanmış hücreler, kristaller, mikroorganizmalar ve debrislerin yanlış yorumlanması nedeniyle dijital görüntüleme tabanlı otomatik idrar analiz cihazları, RBC’lerin saptanması açısından her zaman başarılı değildir²⁰. Bunun yanı sıra bazı yazarlar, glomerüllerden geçebilen RBC’lerin alt idrar yolunda bulunanlara kıyasla daha küçük olduğu prensibine dayanarak, RBC hacminin, RBC kökeninin ayırt edilmesini sağlayabildiğini ileri sürmüştür. Ancak bu teknik kullanıldığında, duyarlılığın %37,5 gibi çok düşük olduğu saptanmıştır²¹.

Sysmex UF-Serisi otomatik idrar analizörleri, RBC’leri, WBC’leri, bakterileri, skuamöz epitel hücreleri ve idrardaki bütün partikülleri tespit etmek için floresan akım sitometri teknolojisini kullanmaktadır.

Bu teknolojide kullanılan floresan işaretleyiciler ve lazer ışıma, partiküllerin tanımlanmasını, sayılmasını ve morfolojilerinin belirlenmesini yüksek hassasiyet ile gerçekleşmektedir.

UF-Serisi kullandığı teknoloji sayesinde eritrosit morfolojisini otomatik olarak tespit edebilmektedir. Bu özelliğin performansını inceleyen çalışmalarda UF-Serisi, faz kontrast mikroskobu ile karşılaştırılmıştır. Yapılan çalışmalarda farklı eşik değerleri kullanılarak RBC morfolojisinin UF-Serisi ile tespitinde yüksek özgüllükte sonuçlar elde edilmiştir. (Tablo 1) ^{9, 17, 22, 23}

Floresan akım sitometri teknolojisine sahip UF-Serisi idrar analizörlerinin klinik kullanımı dismorfik eritrositlerin saptanmasında çok kullanışlı ve yararlıdır. Ancak her laboratuvara özgü eşik değerin belirlenmesi ve protein düzeyinin ölçümü ile birlikte değerlendirilme yapılması önerilmekte ve tek başına kullanımı önerilmemektedir.

Bu şekilde belirlenecek glomerüler hastalık tanısında, eşik değer ve proteinüri seviyesi ile birlikte güvenle kullanabilir; böylelikle böbrek biyopsisi, sistoskopi gibi invaziv işlemleri daha seçici olgularda kullanılabilirsiniz.

Bu yazı TTB STE/SMG Akreditasyon Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilmiştir, bu yazıdan kredilendirilmek istiyorsanız lütfen cevaplarınızı 1 Eylül 2021 tarihinden önce QR kodu form aracılığı ile bizlere iletiniz.

Referanslar

Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendation. Am Fam Physician 2001; 63: 1145-1154.
Mohr DN, Offord KP, Owen RA et al. Asymptomatic microhematuria and urologic disease: a population based study. JAMA 1986; 256:224-229.
Cohen RA, Brown RS. Clinical Practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348:2330-2338.
Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001;19: 621-632.
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Oıwell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: 524-527.
Fogazzi GB, Saglimbeni L, Banfi G, Cantu M, Moroni G, Garigali G, Cesana BM. Urinary sediment features in proliferative and non-proliferative glomerular diseases. J Nephrol 2005; 18:703-710.
Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int. 1982; 21:105-108.
Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, et al. Dysmorphism of urinary red blod cells- value in diagnosis. Kidney Int 1989; 36:1045-1049.
Zaman Z, Proesman W. Dysmorphic erythrocytes and G1 cells as markers of glomerular hematuria. Pediatr Nephrol 2000; 14:980-984
Pilsworth TJ, Haver VM, Abrass DK, Delaney CJ. Differentiation of rena from non-renal hematuria by microscopic examination of erythrocytes in urine. Clin Chem 1987; 33:1791-1795.
Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz H, Binder BR, Maier M. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney Int 1989; 36:72-77.
Nguyen GK. Urine cytology in renal glomerular disease and value of G1 cell in the diagnosis of glomerular bleeding. Diagnostic Cytopathology 2003; 29: 67-73.
Nagahama D, et al. A useful new classification of dysmorphic urinary erythrocytes. Clin Exp Nephrol 2005; 9: 304-309.
Nohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia- a characteristic marker for identifying glomerular bleeding: Kidney Int 1982; 21: 105-108.
Chu-Su Y, Shukuya K, Yokoyama T, Lin W-C, Chiang C-K, Lin C-W Enhancing the detection of dysmorphic Red Blood Cells and Renal Tubular Epithelial cells with a modified Urinalysis protocol. Scientific Reports 2017; 7:40521.
Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188:2473-2481.
Koo KC, Lee KS, Choi AR, Rha KH, Hong SJ, Chung BH. Diagnostic impact of gysmorphic red blood cells on evaluating microscopic hematuria: the urologist’s perspective. Int Urol Nephrol 2016; 48:1021-1027..
Oktenli G, Tunca Y, Bulucu F, Vural A. Computer assisted light microscopy in evaluating urinary red blood cell morphology. Clin Nephrol 1999; 51:130-131.
Kore EN, Dow CS, Desai KM. A new automated system for urine analysis: a simple, cost effective and reliable method for distinguishing between glomerular and nonglomerular sources of hematuria. BJU Int 1999; 84: 454-460.
Uno D, Kawakami S. UF-1000i/UF-500i clinical case study. 2nd ed: Kobe, Sysmex Corporation, 2014 ;1-35.
Shichiri M, Hosoda K, Nishio Y et al. Red-cell volume distribution curves in diagnosis of glomerular and non-glomerular haematuria. Lancet 1988; 23:908-911.
Kim H, Kim YO, Kim Y, Suh J-S, Cho E-J, Lee HK. Small red blood cell fraction on the UF-1000i urine analyzer as a screening tool to detect dysmorphic red Blood cells for diagnosing glomerulonephritis. Ann Lab Med 2019; 39: 277-283.
Crop MJ, Rijke YB, Verhagen PMCS, Carlberg K, Zietse R. Diagnostic value of urinary Dysmorphic erythrocytes in Clinical Practice. Nephron Clin Pract 2010;115: c203-c212.