Laboratuvar ve Klinikten Güncel Konular 1/21 COVID-19 Teşhisinde laboratuvar bulgularının önemi nedir? Skorlama ile tahmin mümkün mü? İDRAR ANALİZİ Mesane kanseri tanısı idrar analizi ile mümkün mü? Klinisyen ve laboratuvar açısından değerlendirilmesi. KOAGÜLASYON Pre-analitik süreç sonuçları ne kadar etkiliyor? Hemolitik İkterik ve Lipemik örneklerde çözüm ne olmalı? Akredite Dergi Bu dergi içindeki yazılar, “Türk Tabipler Birliği Süreli Tıp Eğitimi Süreli Mesleki Gelişim Akreditasyon Kredilendirme Kurulu” tarafından kredilendirilmiştir.

Değerli sektör temsilcileri, Hepimizin yakından takip ettiği üzere; bir yıldan uzun süredir tüm dünyayı, ülkemizi, iş yapış şeklimizi ve günlük yaşantımızı derinden etkileyen ve birçok alanda uzun vadeli dolaylı etkileri olması beklenen bir pandemi döneminden geçmekteyiz. Henüz sonuna gelmesek de aşılar sayesinde tünelin ucunda ışık görmeye başladığımız bu günlerde önümüzdeki birkaç yılın planlamasını zor da olsa yapmaya çalışmaktayız. Bu süreç içerisinde her kademedeki sağlık çalışanı müthiş bir özveri gösterdi. Benzer şekilde, sağlık sektörü temsilcileri olarak bizler de hastanelerdeki ve laboratuvarlardaki çalışmaların kesintisiz devam etmesi için tüm ekibimizle sağlık çalışanlarına destek olmaya çalıştık. Sysmex olarak, COVID-19 yönetiminde kan sayımının rolünü anlatan, Avrupa’da çok merkezli bilimsel çalışmalar ve araştırmalar gerçekleştirdik. Hematoloji parametrelerinin virusle mücadelede önemli rol oynayabileceğini gösteren bu çalışmaların sonuçlarını sizlerle paylaşmaktan memnuniyet duyuyoruz. Kuşkusuz, pandemiden sonra da bu testler önemini koruyacaktır. Hatta, ilerleyen yıllarda özellikle enfeksiyon hastalıklarındaki prognoz skorları standart testler haline gelebilecektir. Paylaşmanın gücüne inanıyoruz. Daha önceki yıllarda olduğu gibi bilimsel etkinliklerde bir araya gelemediğimiz için, Sysmex Akademi Online üzerindeki web seminerleri ile mümkün olduğunca konunun değerli uzmanları ile sizleri buluşturmaya çalıştık. Sysmex Akademi Online’ın, 1.000’e yakın uzmanın kullandığı bir kaynak haline gelmesinden memnuniyet duyuyoruz. Bu paylaşımı bir adım daha öteye taşımak ve ulaşılabilirliğini arttırmak adına elinizde bulunan bu bilimsel dergiyi, “Sysmex Xtra” yı hazırladık. İçerisinde bulunduğumuz COVID-19 gündeminin ötesinde de koagülasyon ve idrar analizi alanları başta olmak üzere farklı branşlarda değerli uzmanlarımız sizler için tecrübelerini paylaştılar. Kendilerine teşekkür ediyoruz ve okumaktan keyif almanızı ümit ediyoruz. Sysmex Xtra’nın ilk sayısının sektörümüz için hayırlı olmasını diliyoruz ve ilerleyen aylardaki yeni sayılarında sizleri tecrübelerinizi paylaşmaya davet ediyoruz. İyi okumalar... Umut GÖKALP Türkiye, Orta Doğu ve Afrika Bölge Başkanı XTRA 1/2021 3

Klinik akım sitometrisine yeni bir vizyon kazandırmaktayız! Sysmex, 50 yılı aşkın süredir hematoloji, hemostaz ve idrar analizi gibi farklı alanlarda rutin iş akışına yeni bakış sağlayan otomosyon çözümleri üretmektedir. Şimdi klinik akım sitometri laboratuvarlarının ihtiyaçlarını karşılamak için yeni bir yolculuğa çıkıyoruz. düşünüyoruz. Antikor XF-1600 klinik akım sitometri analizörü, PS-10 yeni numune hazırlama sistemi ve geniş CE IVD antikor portföyümüz ile her türlü laboratuvar iş akışına katkı sağlayacağımızı kokteylinin hazırlanmasında; yıkamasız, ön yıkamalı veya lizis-yıkamalı protokollerin uygulanmasında Rotolavit II-S otomatik hücre yıkama santrifüjü tam standartizasyonu sağlayacaktır. Yeni ve etkili iş akışı için, akıllı otomasyon! Yolculuğumuzun bir parçası olmaya hazır mısınız? PS-10 XF-1600 Rotolavit Esnek Sysmex Antikorları Otomasyon Daha az iş adımı Performans XF-1600 ile güçlü Veri yönetimi Her aşaması kayıt altında Sysmex, hinotoriTM Robotik Cerrahi Sistemini Piyasaya Sürüyor 7 Ağustos 2020’de Sysmex ve Kawasaki Endüstri’nin iş birliği ile oluşturulan Medicaroid, Japonya’da üretilen ilk robotik yardımlı cerrahi sistemi olan Hinotori için Japon regülasyon onayını aldı. Bu gelişmeye paralel olarak da Japonya Endoskopik Cerrahi Derneği’nden (JSES) eğitim program onayı alındı. Kobe Üniversitesi Hastanesi, Uluslararası Klinik Kanser Araştırma Merkezi’nde (ICCRC) eğitim altyapısının oluşturulmasıyla, Hinotori’nin tüm hazırlık çalışmaları tamamlanmıştır. Hinotori, standart boyutlardaki ameliyathanelere bile sığacak kadar kompakt ölçülere sahiptir. Hinotori kullanıcı dostu robotik kollarla ve dokuların mikroskobik yapısının görüntülemesine olanak tanıyan yüksek çözünürlüklü 3D kamera ile donatılmıştır. İşlem sırasında bütün aşamaları izleyen ağ destek sistemi sayesinde Hinotori, operasyonların uzak bölgelerden de yönetilebilmesini ve izlenebilmesini destekler. XTRA 1/2021 5

Sysmex Entegre Çözümleri ile Şehir Hastanelerine Değer Sunuyor ▶ Kamu Özel İşbirliği (KÖİ) kapsamında 2017 yılında Yozgat Şehir Hastanesi ile başlayan Türkiye Şehir Hastaneleri projeleri, 2020 yılında açılan Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, Konya Karatay Şehir Hastanesi ve Tekirdağ Şehir Hastanesi ile 13 aktif kuruma ulaşmış bulunmaktadır. Bugün faal olarak hizmet veren, bünyesinde toplam 17.430 yatak kapasitesine sahip şehir hastaneleri, 2022 yılında toplam 18 kuruma ulaşıp 27.221 yatak kapasitesi ile hizmet vermeyi hedeflemektedir. Tüm şehir hastanelerinin hizmete açılması ile, Türkiye’deki hastanelerin yatak kapasite bazında yaklaşık %10’luk bölümünün şehir hastaneleri ile karşılanması amaçlanmaktadır. Sysmex Türkiye olarak, sağlık sektörü için oldukça yeni olan bu projelerin içerisinde bulunmaktan gurur duyuyoruz. 2018 yılında Kayseri Şehir Hastanesi ile başladığımız bu serüvende Manisa, Bursa, Başakşehir, Konya ve Tekirdağ Şehir Hastanesi’nde son teknolojilerimiz ile hizmet vermeye devam ediyoruz. Özellikle yüksek test kapasitesine sahip kurumlarda, kan sayımında manuel iş yükünü azaltan birbirine entegre ve modüler sistemlerimiz ile laboratuvarların hızlı ve güvenilir sonuç vermesine destek oluyoruz. Türkiye’de ilk defa Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde modüler kan sayımı sistemlerini laboratuvar pre-analitik sistemine online bağlayarak Tam Laboratuvar Otomasyonu’na (TLA) kan sayımı entegrasyonu sağlamış bulunmaktayız. Bu sayede kullanıcı iş yükünü azaltıp laboratuvarda otomasyon ve standardizasyonun bir üst seviyeye çıkmasına katkı sağlıyoruz. Önümüzdeki dönemde açılması hedeflenen Kocaeli, İzmir, Kütahya, Gaziantep ve Etlik Şehir Hastanesi’nde de aktif rol alıp kan sayımı, idrar analizi ve koagülasyon alanlarında yüksek teknolojili sistemlerimizle sağlık sektörüne değer katmaya devam etmeyi derinden arzuluyoruz. Okan Par Sysmex Türkiye Şehir Hastaneleri Yöneticisi XTRA 1/2021 7

sektörde öncü olmak hedefiyle, Sysmex, spesifik gereksinimlere yönelik ürünler geliştirir ve sunar. Inostics, mutasyon keşfi ve saptanmasına odaklanan, klinik araştırmalar için hekimlere ve araştırmacılara test ürünleri ve hizmetleri sağlayan Sysmex Corporation’ın yan kuruluşu olan moleküler tanı şirketidir. Inostics’in Baltimore, Maryland’de CLIA sertifikalı bir laboratuvarı ve Hamburg, Almanya’da bir GCP laboratuvarı bulunmaktadır. Çin ve Japonya’da da test hizmetleri sunmaktadır. Kan bazlı mutasyon analizinin son derece duyarlı teknoloji gerektirmesi nedeniyle, meme, kolorektal, baş ve boyun, skuamöz hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri gibi çeşitli kanser tiplerindeki klinik açıdan ilgili mutasyonların saptanması için OncoBEAM™ ve SafeSEQ teknolojilerini kullanır. Inostics laboratuvarları, BEAMing dijital PCR teknolojisiyle, son derece kişiselleştirilmiş ve hassas analiz olanağı sağlamaktadır. Plazma ve serum örneklerine dayanarak tümör mutasyon durumunun minimal ölçüde invazif, kantitatif ve gerçek zamanlı değerlendirmesini sağlayarak klinisyenlerin hastalar için uygun tedavileri belirlemelerine (kişiselleştirilmiş tıp) ve izlemelerine (tedaviye verilen yanıt ve rekürrans) olanak tanımak üzere, emülsiyon PCR tekniğini manyetik tanecikler ve akış sitometrisiyle birleştirmektedir. Klinik örrnek materyalinin kan olması nedeniyle, likit biyopsi son derece etkili ve yararlı bir yöntem kabul edilmekte ve kanser tedavisinin kişiselleştirilmesi üzerinde etkisi olan tümör ilerlemesini izlemek için tekrarlanan tümör biyopsilerine invazif olmayan ve dolayısıyla daha az riskli bir alternatif sunmaktadır. Sysmex Inostics de bu alandaki keşif ve çözümlere odaklanmaktadır. Referanslar: 1. Overman MJ, Modak J, Kopetz S, et al: Use of research biopsies in clinical trials: Are risks and benefits adequately discussed? J Clin Oncol 31:17-22, 2013 2. Bronkhorst AJ, Ungerer V, Holdenrieder S, et al: The emerging role of cell-free DNA as a molecular marker for cancer management, Biomolecular Detection and Quantification, 100087, 2214-7535 (2019) 3. Diaz LA Jr, Bardelli A, et al: Clin Oncol. 2014 Feb 20;32(6):579-86. doi: 10.1200/JCO.2012.45.2011. Epub 2014 Jan 21 4. Jovelet C, Ileana E, et al: Circulating Cell-Free Tumor DNA Analysis of 50 Genes by Next-Generation Sequencing in the Prospective MOSCATO Trial,Clin Cancer Res June 15 2016 (22) (12) 2960-2968; DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-15-2470 XTRA 1/2021 9

51M TEST 5.1M HASTA 45B ÖLÜM Covid-19 Türkiye Güncel Durumu için:

COVID-19 ile mücadelde en büyük destekçilerimiz geliştirilen aşılardır. Geniş kitlelerde (üçüncü faz) denenen 11 aşıdan dördü öne çıktı ve üçüncü faz çalışmalarında alınan ilk sonuçların yüksek oranlarda etkili olduğunu duyurdular. +

▶ Coronavirus hakkında bilgi verir misiniz? COVID-19 hastalığına yol açan SARS-CoV-2 virüsünün önemli unsurlarından biri insanlar arasında hızlı ve kolay bir şekilde damlacık yolu (öksüren veya hapşıran kişilerin enfekte salgıları) ve enfektif damlacıkların el ve yüzeyleri kontamine ederek bulaşması ile yayılıyor olmasıdır. Bu virüsün yayılma hızına ve insan sağlığı üzerindeki etkisine bakıldığında genel çapta koruyucu önlemlerin artırılması ile bulaşıcılığı kontrol edilebilmektedir. Bu amaç doğrultusunda maske, el hijyeni ve sosyal mesafe ile birlikte karantina ve seyahat kısıtlamaları getirilmektedir. Genel anlamda da standart (el hijyeni, temizlik, maske vs.) korunma ve kontrol önlemlerini uygulayarak enfeksiyonların toplumda yayılmasını azaltmak mümkündür. Salgın anında korunma ve kontrol önlemleri üç boyutta yapılabilir. • Kaynağa yönelik (hastaların ve taşıyıcıların hızlı tanımlanıp, tedavi ve izolasyonlarının hızlıca başlanması, zoonotik bir salgın ise kaynak olan hayvan alanlarının kontrol edilmesi), • Bulaşma yoluna yönelik (bulaş nedeni olan alanların dezenfeksiyonu, sorun olabilecek yiyecek ve su kaynaklarının kontrolü, kişisel temizlik ve koruyucu ekipman kullanımı), • Sağlam kişiye yönelik (aşılama, karantina gözlem korunma ve kontrol önlemleri) olarak tanımlanabilir. ailesinin COVID-19 hastalığı etkeni olan SARS-CoV-2 virüsü, Coronaviridiae alt familyasında yer almaktadır. Genelde insan ve hayvanlarda görülen ve özellikle zoonotik tip bulaş ile hastalık oluşturan zarflı, tek sarmallı, pozitif polariteli RNA virüsleridir. Orthocoronovirinae Esas olarak kuşlar ve memeli hayvanların dahil olduğu çok çeşitli evcil ve yabani hayvanlarda (yarasa, deve, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılar, vb) bulunurlar. Tarih boyunca sürekli evrim geçirerek türler arasında geçiş kazanmışlardır. Özellikle kuşlar ve yarasalar bu virüsler için ideal konaktır. İnsanlarda soğuk algınlığından pnömoniye kadar değişen solunum yolu enfeksiyonlarına neden olmaktadırlar. Birçok çeşidi bulunmakta olup evcil, yabani ve tarım hayvanlarında (kedi, yarasa ve deve gibi) ve insanlarda hastalık yapabilen bir virüs grubudur. İlk olarak tanımlanan salgın yapan tipi SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) olarak adlandırılmıştır. Kasım 2002’de Çin’de alışılmadık atipik pnömoni olarak başlamasının ardından Vietnam, Kuzey Amerika ve Avrupa’ya hızla yayıldı. Virüs, Şubat 2003’te SARS-CoV olarak isimlendirildi. Yüksek virülans ve bulaştırıcılık özelliği olan bu virüs olgularında pnömoni tablosu daha ön planda saptandı. Koronavirüs ailesinin ikinci salgın yapan türünün ara konağı deve olup, ilk olarak Nisan 2012’de Ürdün’deki iki hastada ciddi solunum yetmezliğine sebep olmuştur. XTRA 1/2021 17

dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmektedir (ortalama 14 gün). DSÖ’nün Çin Halk Cumhuriyeti’ne ait COVID-19 raporuna göre fatalite hızını %3,8 olarak bildirilmiştir. Enfeksiyon bulguları mevsimsel diğer grip etkenlerinden ayırt edilemeyebilir. Kuluçka süreleri ortalama 5-7 gündür. Hastalarda yüksek ateş, öksürük, kas ağrısı, ishal, zor nefes alma olarak kendini gösterir. Genelde semptomatik tedavi ile olguların %90’ı kendiliğinden iyileşir. Ancak %10’luk bir kısmında ise hastaların risk grubunda olmalarına göre ağır pnömoni ile birlikte solunum yetmezliği ve mortalite gelişmektedir. Hastalığın tanısı etkene bağlı antijen veya PCR (Polimeraz Zincir Tepkimesi) ile RNA’nın solunum yolu alanlarından tanımlanması ile olmaktadır. Hastanın nazofaringeal ve orofaringeal alanından sürüntü örneği alınması gerekmektedir. SARS-CoV-2 virüsünün farklı mutantları nedeni ile mevcut testler tam olarak her olguyu tanımlayamamaktadır. Bu nedenle toplumlardaki virüs varyantlarının hızlıca tanımlanıp testlere entegre edilmesi gereklidir. Ortaya çıkan bir diğer sorun da örnek alım tekniğine bağlı olarak az miktarda örnekten çalışılması veya solunum yolundaki virüs miktarının az olmasıdır. Bu nedenle farklı tip solunum yolu örnekleri, örneğin tükürük veya ağız çalkalama suyu (su ile gargara örneği) ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Hastalığın derinliğini tanımlamak amacı ile muayene bulgularına destek olması açısından kan sayımı değerlerinin takibi ile radyolojik görüntüleme kullanılmaktadır. Antikor saptanması ile de hastalık ile karşılaşıp karşılaşmadığı tanımlanabilir. Tedavi ve korunma: Etkili antiviral tedavisi henüz yoktur. Elimizde kullandığımız favipiravir ve remdesivir önceki dönemlerde influenza virüsünün tedavisinde kullanılan ve ilk Çin’de faydası olduğu düşünülen antiviraldir. Hızlıca tanı konarak hastaların izolasyonu ve temaslıların takibi ile semptomların tedavisi çok önemlidir. Aşı ile korunmak önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda kullanımda olan aşıların mümkün olduğunca toplumda uygulanması ile etkin korunma sağlanmaktadır. Aşının yanında ek olarak korunma ve standart hijyen önlemlerinin uygulanması çok kritiktir: • El hijyenine çok dikkat edilmeli, sık el temizliği sağlanmalı • Yıkanmayan kirli eller göz, burun, ağız gibi mukozalara değdirilmemeli • Öksürürken ve hapşırırken ağız ve burun mendille kapatılmalı ve çöpe attıktan sonra el hijyeni sağlanmalı, mendil yoksa dirseğin dış yüzüyle ağız kapatılmalı • Hasta olanlar kalabalık ortamlarda bulunmamalı veya bulunmak durumunda kalırsa cerrahi maske takmalı. • Pandemi önerileri doğrultusunda dış ortamda bulunan her kişinin cerrahi maske takması ve sosyal mesafeye (1.5-2m) dikkat edilmesi önerilmektedir. • Sık kullanılan ve el değen tüm yüzeyler standart temizlik malzemeleri ile dezenfekte edilmeli. „COVID-19 salgınında küresel yayılım hızla devam etmekte olup salgının boyutları ve bitme süresi henüz belli değildir. Bu yüzden el hijyeni, maske ve sosyal mesafe kuralına uymaya özen göstermeliyiz.” Referanslar: 1. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronaviru Disease 2019 (COVID-19) Crit Care Med. 2020;10.1097 2. T. C. Ministry Of Health General Directorate Of Public Health, Covid-19 (Sars-Cov2 Infection) Directory, Coronavirus Scientific Ad visory Board, Turkey. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI, YENİ KORONA VİRÜSÜ COVID-19 https://covid19bilgi. saglik.gov.tr 3. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229): 1033-1034. doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0 4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019. outbreak in China: summary of a report of: JAMA; 2020. 5. He F, Deng Y, Li W. Corona virus Disease 2019 (COVID-19): What we know? J Med Virol 2020 6. COVID-19 KÜRESEL SALGIN DEĞERLENDİRME RAPORU Türkiye Bilimler Akademisi Yayınları, TÜBA Raporları No: 34 Nisan 2020 XTRA 1/2021 19

Kritik COVID-19: Genellikle enfeksiyon başladıktan yaklaşık 7 gün sonra ortaya çıkan ve mekanik ventilasyon gerektiren akut respiratuar distres sendromu (ARDS)’na eşlik eden multiorgan disfonksiyonu, metabolik asidoz ve koagülasyon disfonksiyonu ile seyreden tablodur.2 Hatta bazı yayınlarda, orta ve şiddetli COVID-19’lu gruplar birleştirilerek değerlendirilmiş ve kritik COVID- 19’lu grup dışındakilerin tüm başvuran hastaların yaklaşık %86.1’ni oluşturduğu belirtilmiştir.3 Kritik grupta yoğun bakımda yatan COVID-19 hastalarının başlıca ölüm nedenleri arasında; sepsis (%100), solunum yetmezliği (%98), ARDS (%93), septik şok (%70), akut kardiyak hasar (%59) gibi nedenler sayılmaktadır. Bu yazı TTB STE/SMG Akreditasyon Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilmiştir, bu yazıdan kredilendirilmek istiyorsanız lütfen cevaplarınızı QR kodu form aracılığı ile bizlere iletiniz. „Virüsün genetik mutasyonlarının varlığı, bilim dünyasını ve doğal olarak tüm dünya popülasyonunu bir süre daha meşgul edecekmiş gibi görünmektedir.” Dr. Taner ÖZGÜRTAŞ teşhisinde testleri COVID-19’un Laboratuvar ve yönetiminde çok önem taşımaktadır ve alınan oro- nazofaringeal sürüntü örneklerinden çalışılan real-time PCR (rRT-PCR) testi altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak bu testin sonuçlanma sürecinin uzunluğu, yanlış– negatif oranlarının %15-20’ler kadar yüksek olması ve eğitimli personel ile uygun ekipman gerektirmesi en önemli zayıf yanlarıdır. COVID-19’a spesifik antikorların (IgG ve IgM) ölçümü de hastalığın tespitine ve yaklaşımına yardımcı olmaktadır ama semptomların başlamasından yaklaşık 6-7 gün sonra IgM ve IgG’ de hızlı bir yükselme gözlense de klinik kimya laboratuvar testlerinin erken rehberliğine ihtiyaç vardır.4 COVID-19’ la ilgili laboratuvar bulguları incelendiğinde, hemogramda gözlenen lökopeni ve özellikle lenfopeniye (vakaların %80’nde) eşlik eden düşük albümin değerleri dışındaki diğer tüm biyokimyasal belirteçlerde artış izlenmektedir. İnflamatuar belirteçlerden serum prokalsitonini, C-Reaktif Proteini (CRP), İnterlökin-6 (IL-6), ferritin ve sedimentasyon testine ek olarak klinik kimya testlerinin AST, ALT, CK, LDH’ın ve D-dimer, fibrinojen, PTZ ve aPTT gibi koagülasyon testlerinin artış yönünde değiştiği enfeksiyonunda, ACE2 reseptörü eksprese eden başta akciğer dokusu, gözlenmektedir.2COVID-19 XTRA 1/2021 21

Genişletilmiş Kan Sayım Paneli ile COVID-19’da Prognostik Skor Yaklaşımı Prognostik skorun amacı, COVID-19 hastalarının yönetimini desteklemektir. Hastaneye yatıştan sonraki ilk üç gün içinde oluşturulan skor değerleri, COVID-19 hastalarında önümüzdeki iki hafta içindeki hastalığın klinik şiddetini tahmin etmde kullanılabileceği gösterilmiştir. Skor performansının tekli parametrelerden veya parametre oranlarından üstün olduğu gösterilmiştir. ▶COVID-19 klinik tablosunun asemptomatikten kritik seviyede ağır seyreden vakalara kadar geniş bir yelpazeyi kapsadığı görülmekte. Bununla birlikte kritik hastaların erken tespit edilebilmesi sayesinde gerçekleştirilen zamanında müdahalelerle mortalite riskinin azaltılabileceği öngörülmektedir. Hasta yönetimi ve tedavisi göz önünde bulundurularak klinik karar vermeyi destekleyen prognostik belirteçlerin tespiti için pandemi sürecinin başından bu yana COVID-19 vakalarında çeşitli laboratuvar parametreleri değerlendirilmiştir. Farklı parametrelerin bir arada değerlendirildiği skorlama tekniği, hastalığın seyri boyunca tekil parametrelerin gösterdiği varyasyonu dengeleyerek hasta takibinde zaman içinde daha sağlam bir performans sunar. Tam kan sayımı (CBC), hastanın hastaneye ilk başvurusunda isteği yapılan temel laboratuvar testlerinden biridir ve SARS-CoV-2 enfeksiyonunun CBC’de değişikliklere neden olduğu daha önceki pek çok çalışmada gösterilmiştir. Çalışmanın Amacı • COVID-19 şüphesi ile hastaneye ilk başvuru sırasında yapılan CBC analiz sonuçları ile hastanın yatışından sonraki ilk üç günlük süreçte klinik tabloda kötüye gidişat olup olmayacağı öngörüsü yapmak. • Hastanın kabulden sonraki 14 gün içinde yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bakımına ihtiyaç duyup duymayacağını tahmin etmek için bir prognostik skor geliştirilmesi ve performans değerlendirmesi yapmak. A novel haemocytometric COVID-19 prognostic score developed and validated in an observational multicentre European hospital-based study; Joachim Linssen at all; eLife 2020;9:e63195 DOI:10.7554/eLife.63195 XTRA 1/2021 23

Şekil 1: Prognostik skor geliştrime grubunun günler arası değişim grafiği • Hastaneye kabulün ardından 0-3 günlerindeki COVID-19 prognostik skoru ile kritk hasta grubunun öngörüsü yapılır. Prognostik skor, sonucu değil ciddiyetini tahmin eder • Tüm kritik hasta grubunun (YBÜ iyileşen ve vefat edenler) skor değerleri, sonuçtan bağımsız olarak zaman içinde sürekli olarak artmaktadır. (bkz. Şekil 1) • Yoğun bakım iyileşen ve vefat grubunda prognostik skor değerlendirinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmaması (p>0.05) skorun vakaların kritik seyri ile ilgili öngörü yapabildiğini desteklemektedir. • Hastaneye kabülden sonraki 14 günlük süreçte elde edilen prognostik skor, her zaman klinik şiddeti ayırt etmede NLR’den daha yüksek AUC (Area under the curve) göstermiştir. için ise >4.7 ile >11.6 gibi geniş bir aralıkta seyir ettiği gözlenmiştir. • Hastalar yaşa veya komorbiditelerin varlığına göre sınıflandırılsa bile, prognostik skor değerleri kritik olmayan ve kritik hasta grupları arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir. • Prognostik skor, yaş veya komorbiditelerden bağımsız olarak şiddeti tahmin edebilir, bu nedenle potansiyel olarak hastalığın beklenmedik seyri olan hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir. • Doğrulama kohortunda klinik şiddet, geliştirme kohortundaki performansla karşılaştırılabilir olan (%70,5) KR hastalarının %72’sinde doğru bir şekilde tanımlanmıştır. • Değerlendirilen tüm hastalarda prognostik skor, 0.797’lik • Optimal eşik değerinin (cut-off) zaman içinde prognostik skor ile tutarlı olduğu (> veya >4); diğer yandan NLR bir AUC sergiledi(geliştirme kohortu AUC 0.753) (bkz. Şekil 2) XTRA 1/2021 25

Ağır Hemofili A Vakalarında COVID-19 İnhibitörü Titresini Artırabilir mi? Akbar Dorgalaleh1, Hassan Morovati2, 3 1. İran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji ve Kan Transfüzyon Merkezi, Tahran, İran 2. Razi Aşı ve Serum Araştırma Merkezi, Kalite Kontrol Depatmanı, Karaj, İran 3. Arvin Pazhoohan Noor (APN), Tahran, İran ▶ Şiddetli Akut Solunum Sendromu Koronavirüs 2’nin (SARS-CoV-2) neden olduğu COVID-19, dünyada yaşanan küresel bir salgındır. Kardiyovasküler hastalıklar, otoimmün hastalıklar, diyabet, hipertansiyon gibi altta yatan risk faktörlerinin bulunduğu bireylerde enfeksiyon daha ciddi ve yaşamı tehdit edici niteliktedir1. Konjenital kanama bozuklukları (CBD) olan hastalar da COVID-19’dan etkilenebilmektedir; ancak büyük oranda hastalığın seyri ve sonucu bilinmemektedir2. Çalışmamızda, bir yaşından önce ağır Hemofili A (Faktör VIII<1%) tanısı koyulmuş 52 yaşında erkek hasta gözlemlenmiştir. içeren tedavi Hastaya, 13 yaşına kadar gerektiği gibi FVIII konsantresini fakat gastrointestinal (GI) kanama ve hemartrozu içeren şiddetli hemorajik olayların görüldüğü yüksek FVIII inhibitörü titresi (FVIII inhibitörü: 8 Bethesda ünitesi [BU]) nedeniyle tedaviye yanıt vermemeye başlamıştır. uygulanmıştır; XTRA 1/2021 27

Faktör VIII inhibitör oranının enfeksiyonun aktif fazında hala daha yüksek olması mümkündür; ne yazık ki, söz konusu titre bu dönemde ölçülmemiştir. Bu duruma COVID-19’un neden olduğu patolojik immün bozuklukların yol açtığı tahmin edilmektedir. Replasman tedavisi öyküsü olan Hemofili A’da, dendritik hücreler ve B hücreleri gibi antijen sunan hücreler (APC’ler) tarafından üretilen yüksek afiniteli poliklonal antikorlar ekzojen FVIII endositozuna yardımcı olmaktadır. Antijen sunan hücreler, FVIII peptitlerini insan lökosit antijenleri sınıf II (HLA) aracılığıyla CD4+ T hücrelerine sunarak immün yanıtı indükler ve inhibitör oluşumuna neden olur. Daha önce tedavi edilen hastalarda, B hücrelerinin başlıca APC’ler olduğu görülmektedir3. CD4+ T aktivasyonu ve ardından antijene özgü B hücrelerinin FVIII inhibitörü üreten plazma hücrelerine dönüşmesi, sistemik inflamatuar yanıtlar gibi tetikleme veya uyarı sinyallerine yanıt olarak meydana gelebilir; bu durum COVID-19 sırasında yaygın bir fenomendir4. IL-1β, IL-6, TNF-α’yı içeren proinflamatuar sitokinlerin salınımını da adaptif immun sistemi aktive etmektedir. Böylelikle konağın virüse karşı immün savunmasında hem hücresel immün yanıt (CD4+ T hücresi ve CD8+ T hücresi) hem de humoral immun yanıt (B hücresi) rol oynamaktadır5. Adaptif sistemin aktivasyonu ekzojen FVIII’e karşı immün yanıtı indükleyebilmekte, ardından FVIII inhibitörü ve ilişkili olumsuz sonuçları arttırmaktadır; bu muhtemelen kanıtlanması gereken bir fenomendir. Çalışmamızın eksik yönlerinin; tek olgu raporuna dayalı olarak yazıldığının ve aktif viral enfeksiyon sırasında inhibitör testinin yapılmadığının farkındayız. Bu yüzden konuyla ilgili ek çalışmalar yapılması gereklidir. Sunmuş olduğumuz olgu ek çalışmalar için anlamlı bir ipucu sunmaktadır. Ağır Hemofili A hastalarında inhibitör gelişimi sık rastlanan durum olduğu için, SARS- CoV-19 pandemisi sırasında bu tür olgular klinisyenlere zorluk yayınlanması klinisyenlerin COVID-19’lu ağır Hemofili A hastaları için daha iyi bir yönetim strateji belirlemesine yardımcı olabilmektedir. yaratabilir. Bu tür vakaların İnhibitör gelişmiş konjenital kanama bozukluğu olan tüm hastalarda bu tip bir bozukluk gelişip gelişmeyeceğini öngöremiyoruz; ancak şiddetli, yaşamı tehdit edici hemorajileri önlemek için, hastaların yakından izlenmesi önerilmektedir. „Adaptif sistemin aktivasyonu ekzojen FVIII’e karşı immün yanıtı indükleyebilmekte, ardından FVIII inhibitörü ve ilişkili advers sonuçları arttırmaktadır; bu muhtemelen kanıtlanması gereken bir fenomendir.” Dr. Akbar Dorgalaleh Referanslar: 1. Zhang, J, Wang X, Jia X, et al., Risk factors for disease severity, unimprovement, and mortality of COVID-19 patients in Wuhan, China. Clin Microbiol Infect, 2020 (epub ahead of print). doi: 10.1016/j.cmi.2020.04.012. 2. Dorgalaleh A., Patients with congenital bleeding disorders appear to be less severely affected by SARS- CoV-2 - Inherited hypocoagulability overcoming acquired hypercoagulability of COVID-19?. Semin Thromb Hemost 2020. 3. Immunoprotective effect of von Willebrand factor towards therapeutic factor VIII in experimental haemophilia A. Delignat S, Repessé Y, Navarrete AM, Meslier Y, Gupta N, Christophe OD, Kaveri SV, Lacroix-Desmazes S Haemophilia. 2012 Mar; 18(2):248-54 4. Pradeu T, Cooper EL. The danger theory: 20 years later. Front Immunol. 2012;3:287. 5. Yi Y., Lagniton P.N.P., Ye S., Li E., Xu R.H. COVID-19: what has been learned and to be learned about the novel coronavirus disease. Int. J. Biol. Sci. 2020;16(10):1753–1766 XTRA 1/2021 29

Sonrasında 1990’lı yıllarda elde kendiliğinden kuruyan ve su gereksinimini ortadan kaldıran antiseptik solüsyon olarak alkolün suda seyreltilmiş hali; 2002 yılında CDC rehberlerine alkol bazlı el antiseptikleri el yıkamanın yerini alabilir olarak girmiştir. El antiseptiği kullanımı, el yıkamadan pratik, hızlı ve etkili olduğu için neredeyse el yıkamanın yerini almıştır. Bugün sağlık profesyonelleri için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hasta bakımı sırasında 5 endikasyonda alkol bazlı el antiseptikleriyle el ovalayarak el hijyeni sağlamayı önermektedir. Bu endikasyonlar; • Hastaya temastan önce, • Aseptik işlem öncesi, • Hasta kan ve vücut sıvılarının ele bulaş olması durumunda, • Hastaya ve 5 noktaya temastan sonradır. El yıkamanın önceliklendirilmesi gereken iki durum ise elin gözle görülür kirlenmesi veya sporlu bakteri enfeksiyon riskinin (C.difficile enfeksiyonu gibi) olmasıdır. Bu durumda da el yıkandıktan ve kurulandıktan sonra kuru elin alkol ile ovulması söz konusu olabilir. El antiseptiklerinin doğru ve etkin kullanılmasının yanı sıra el hijyeninin standart olarak uygulanması da başka bir önemli noktadır. zamanda Aksi takdirde hastane enfeksiyonlarının taşınmasında yine birincil kaynak eller olabiliyor. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, mikroorganizmaların hastalar arasında taşınmasında ve yayılmasında kaynak %20 - %40 arasında sağlık çalışanlarının elleridir. Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların önlemesi ayrıca hastanın kalış süresi, mortalite ve tedavi maliyetlerini düşürür. Tahmini rakamlara göre ABD’de sağlık çalışanı ilişkili enfeksiyon oranlarının %30-50 arasında azalması, tedavi maliyetlerini yıllık 5 milyar $ azaltabilecektir. Uzun vadede en önemli etkisi, enfeksiyonları azaltması ve dirençli mikroorganizmaların yayılımını engellemesidir. DSÖ rehberinde enfeksiyon oranlarının azalmasının yanında metisilin dirençli S.aureus (MRSA) ve diğer dirençli Gram negatif basillerin daha az etken olarak saptandığı vurgulanmaktadır. Bu bilimsel gerçeklere rağmen el hijyeninin davranışa dönüşmesi her zaman kolay olmamaktadır. El hijyeninin yaygınlaşabilmesi, her 5 endikasyonda da uygulanıyor olması ve her uygulamada tüm eli antiseptikle kaplayan bir ovmanın sağlanabilmesi için çok bileşenli startejilere ihtiyaç vardır. Eğitimlerin öğrenme ve uygulamaya geçebilmesi için, sistematik olarak en alt basamaktan en üst basamağa kadar kapsayıcı stratejiler belirlenmeli ve uygulanmalıdır. şunu “Bir musibet bin nasihatten iyidir” sözünden yola çıkarak söyleyebilirim ki, COVID-19’un bize kazandırdığı iyi bir şey toplum olarak el hijyeni alışkanlığı kazanmamız olmuştur. XTRA 1/2021 31

Başarılı Başarısız Çoğunlukla standart uygulamalarda azalma veya ihmaller etkili olan faktörler içinde yer alır ki eğitim ve geribildirimlerle salgın durdurma çalışmalarının desteklenmesi gerekir. Bu aşamada çalışanların kendilerini değerlendirerek el hijyeni uygulamalarını daha iyiye taşımalarını sağlayacaktır. salgın durumlarında Özet olarak, SHİE’ın el hijyen uyum oranlarının artışı ile önemli oranda azaldığı birçok literatür tarafından gösterilmiştir. Özellikle ve enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde önemli yer tutan el hijyeninin etkin bir şekilde sağlanması zor ve kişiden kişiye farklılıklar göstermesi nedeniyle bu sürecin yaygın ve etkinliği kanıtlanmış yöntemlerle takip edilmesi, uygulamanın standardize olmasını sağlayabilir. Sürecin takibini kolaylaştırmak için geliştirilmiş çeşitli teknolojik araçlar bulunmaktadır. Bu araçlardan “HandInScan” kişiye farkındalık sağlayıp, kişilerin el hijyen başarı oranlarının bireysel ve kurumsal olarak takip edilmesine imkan sağlamaktadır. değer vermektedir. Tekrarlayan uygulamalarla, bireysel gelişimin takibine gerçek zamanlı olarak imkan tanır. Ayrıca uygulamaları analiz eder, gelişimleri ve geliştirilmesi gereken noktaların belirlenmesini sağlayarak kalite sistemlerinin iyileştirmesine katkı sağlar. Sürdürülebilirlik açısından el hijyeni sağlamanın en etkin enfeksiyon kontrol yöntemi olması nedeniyle tüm enfeksiyon kontrol eğitimlerinde, her zaman yer alması gerekir ve “HandInScan” gibi görsel, anlık değerlendirme yapan cihazlar tekrarlayıcı erişkin eğitiminde sıkıcılık ve motivasyon düşüklüğünü çözmek adına bir avantaj sağlayacaktır. Başka bir avantajı ise hastane enfeksiyonlarında artış veya salgın tespit edildiğinde bölüm bazında değerlendirmelerde özelliğidir. Literatürdeki salgın verilerine bakıldığında tek bir neden yerine salgının pek çok faktörden etkilendiği sonucuna varıldığını görebiliriz. hatırlatıcı etkin XTRA 1/2021 33

Görünenin Ötesi HÜCRE FONKSİYONELLİĞİ ▶ Hücre zarının içine bakmak Overton’un 1889’da hücrelerin dış ortam ile sınırını oluşturan bir lipit tabakanın varlığını keşfi sayesinde hücresel zar bileşimi ile ilgili araştırmalar başladı. Bu sayede, bugün tanıdığımız membran bileşenlerinin somut görüntüsünü oluşturan daha fazla keşfin yolu açılmış oldu. Artık hücre zarının karşı karşıya konumlanmış iki lipit tabakadan oluştuğunu ve bu iki tabaka içerisinde çeşitli lipit türlerinin protein yapılarla etkileşime girerek membran biyoaktivitesini düzenlediğini biliyoruz. Lipit ve protein etkileşimleri ile oluşan lipit sal yapıları, eşsiz bir bileşime sahip olan her hücre zarının farklı fonksiyonlar için özelleşmiş sub-mikroskobik altyapılarıdır. Lipit sallarının, kolesterol ve doymuş yağ asitleri bakımından zengin bir içeriğe sahip oldukları ve sıkı paketlenmiş yapıları sayesinde hücre zarının bulundukları bölgesine deterjana dayanıklı bir karakter sergilediği gösterilmiştir. XTRA 1/2021 35

oluşturmaktadır. Oluşan mikro-deliklerden nüfuz edecek olan floresan belirteç miktarı da bu nedenle değişiklik gösterecek ve buna bağlı olarak da hücrelerin floresan tutma kapasitesi de karakteristik şekilde farklılaşacaktır. Floresan akım sitometride; 633 nm dalga boyundaki lazer ışınının önünden hücrelerin geçişi sırasında okunan ileri saçılan ışık, yan saçılan ışık ve floresan ışık bilgileri kullanılarak hücreler sayılır ve sınıflandırılır. Hücre tanımlamasında kullanılan ileri saçılan ışık sinyali daha büyük hücreler için daha güçlüdür ve intraselüler yapılar daha kompleks hale geldikçe yan saçılan ışık sinyali de daha güçlü olur. Floresan ışık sinyalinin yoğunluğu, temel olarak nükleik asitlerin ve hücre organellerinin türü ve miktarını yansıtır. Bu üç sinyal benzersiz dijital teknoloji ve algoritmaların yardımıyla normal hücre popülasyonlarının yanında anormal hücreleri ve immatür hücreleri algılamak için kullanılır. Hücrelerin floresan yoğunluğu şunlara bağlıdır: 1 2 3 Geçirgenlik seviyelerine DNA yoğunluğuna RNA yoğunluğuna ▶ Floresan Akım Sitometri Teknolojisini Kullanan Ölçüm Kanalları Üç ana hücre popülasyonu için de optimize edilmiş reaktif sistemine sahip farklı ölçüm kanalları sayesinde floresan akım sitometri rutin hasta yönetimini geliştiren ileri klinik parametreler sunmaktadır. Başak Özdemirel Sysmex Türkiye Pazarlama Uzmanı Floresan Akım Sitometri Teknolojisi; • İnterferansları minimize ederek doğruluğu yüksek sonuçlar sunar. • Morfolojik değerlendirmenin dışında hücre metabolik aktivitesi ile ilgili bilgi sunar. • Hücre alt gruplarındaki reaktivasyonun tespitini sağlar. • İmmün yanıt aşamalarının takibi ve yorumlanmasını sağlar. • İmmatür hücrelerin tespitini sağlar. • İleri klinik parametreler ile gelişmiş uyarı sistemi sayesinde manuel iş yükünü azaltır. XTRA 1/2021 37

İmmün sistemimiz, vücudumuzu ▶ Rutin tam kan analizi, bu zorlayıcı klinik yükün hafifletilmesine nasıl katkıda bulunabilir? zararlı yabancı mikroorganizmalardan koruyan karmaşık bir mekanizmadır. Beyaz kan hücreleri (WBC) enfeksiyonla mücadeleye yardımcı olur; davetsiz misafirleri tanımada, zararlı bakterileri öldürmede, ayrıca mevcut durumda ve gelecekte vücudu bakteri / virüslerden korumak için antikor sentezlemede farklı WBC türleri rol oynar. Sysmex XN- Serisi analizörleri, konvansiyonel olarak değerlendirilen beş WBC popülasyonunun haricinde, nötrofillerin (NEUT-RI, NEUT-GI) ve lenfositlerin (RE-LYMP, AS-LYMP) aktivasyon durumunun kantitatif değerlendirmesine olanak sağlayan bir dizi hematolojik enflamasyon parametresi sunar. Rutin bir kan sayımı analizinden elde edilen bu parametreler (Tablo 1), hastanın immün sisteminin patojene karşı gösterdiği enflamatuvar reaksiyon hakkında kantitatif bilgi sağlayabilir ve böylece çeşitli enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan enflamatuvar hastalıklara ilk kez tanı konulmasına ve bu hastalıkların izlemine yardımcı olabilir. ▶ Bu yeni parametreler klinisyenlere ne sunabilir? Yakın tarihte gerçekleştirilen birçok çalışmada, bu parametrelerin enfeksiyonların ve enflamasyonların saptanmasında izlenmesinde değerli oldukları gösterilmiştir. ve NEUT-RI ve NEUT-GI parametrelerinin, enflamasyonun sonraki aşamasındaki belirteçlerin ortaya çıkışının öngörülmesini sağladığı gösterilmiş olup bu durum, ilgili parametrelerin erken evre bakteriyel enfeksiyonların tespitinde kullanılabileceğini düşündürmüştür1. Ayrıca, birbirinden iki yayında, NEUT-RI parametresinin septik şok yaşayan hastalarda yaygın intravasküler koagülasyonun belirlenmesinde yüksek bir farklı Ondrej Valina Bilimsel Çalışmalar Departmanı Yöneticisi, Sysmex Europe “Yakın zamanda COVID-19 hastalarının yönetimini destekleyen yeni bir prognostik skor geliştirilmiştir.” duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir2, 3. İlgi çekici bir nokta olarak, bu yazarlar tarafından ayrıca NEUT-RI parametresinin NET’ler (nötrofil ekstrasellüler tuzakları) ve nükleozomlarla iyi bir korelasyon gösterdiği, kromatin yoğunlaşmasının derecesini yansıttığı ve NET’in güvenilir bir göstergesi olabileceği ortaya konmuştur. yayında Bu parametreler, birçok farklı hasta kohortlarında sepsisin öngörülmesine ilişkin potansiyelleri açısından araştırılmıştır. NEUT-RI parametresinin kritik durumdaki hastalarda bakteriyel enfeksiyona yönelik bir belirteç olarak iyi bir potansiyele sahip olduğu bulunmuş olup NEUT-RI parametresi klinisyenleri sepsis tanısında desteklemiştir. Ustyantseva ve ark. tarafından, kritik durumdaki sepsis hastalarında NEUT-RI parametresinin septik olmayan kontrol grubuna kıyasla anlamlı ölçüde arttığı bulunmuştur. Ayrıca, NEUT-RI düzeyleri ile sepsisin genel olarak kabul gören biyobelirteçleri (PCT, CRP) arasında güçlü korelasyonlar olduğu belirlenmiştir4. XTRA 1/2021 39

Yakın bir tarihte COVID-19 hastalarının yönetimini desteklemeye yönelik yeni bir prognostik skor geliştirilmiştir. Hastaneye yatış gerçekleştirildikten sonraki ilk üç gün içinde elde edilen puan değerlerinin, COVID-19 hastalarında sonraki içindeki klinik şiddet derecesinin öngörülmesini sağlaması beklenir. Skor performansının tekli parametrelerden veya parametre oranlarından üstün olduğu gösterilmiş olup bu skor, AS- iki hafta LYMP ve aktive olmuş monositler gibi WBC aktivasyonunu yansıtan birkaç parametreyi içermiştir. Söz konusu yayında, kan hücrelerinin aktivasyonunu ya da fonksiyonel durumunu yansıtan parametrelerin, lenfosit veya trombosit sayıları gibi geleneksel parametrelere kıyasla hastalık şiddetini gösteren daha üstün özellikte indikatörler olduğu ileri sürülmektedir12. Hücre Popülasyonları ve/veya Özellikleri Toplam reaktif lenfosit Antikor sentezleyen lenfositler Nötrofillerin granülaritesi Nötrofillerin reaktivitesi Tanım İmmünolojik Yorum Parametre Birim Referans Aralığı Genel lenfosit popülasyonuna kıyasla daha yüksek floresan yoğunluğuna göre tanınan, aktive olmuş B ve T lenfositleri içerir Genel lenfosit popülasyonuna kıyasla belirgin ölçüde daha yüksek floresan yoğunluğuna göre tanınan, yalnızca aktive olmuş B lenfositlerdir Nötrofil popülasyonunun, enflamatuvar süreçlere verdiği yanıtı temsil eden sitoplazmik granülaritesine ilişkin bir ölçüt Nötrofil popülasyonunun, metabolik aktivitesini temsil eden floresan yoğunluğuna ilişkin bir ölçüt Doğal ve adaptif hücre-aracılı immün yanıtta yükselir RE-LYMP# RE-LYMP%1 Hücre/L 0-0,5 x 109/L % % 0-5 Doğal ve adaptif hümoral immün yanıtta yükselir AS-LYMP# AS-LYMP%1 Hücre/L % 0 Hücre/L % 0 Erken doğal immün yanıtta artar. NEUT-GI: Nötrofil granül yoğunluğu Saçılım yoğunluğu (SI) 142,8-159,3 SI [1] Erken doğal immün yanıtta artar NEUT-RI: Nötrofil reaktivite yoğunluğu Floresan sinyalinin yoğunluğu (FI) 39,8-51,0 FI [1] Tablo 1 Referanslar: 1. Cornet E et al. (2015): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5): e123-6. 2. Stiel L et al. (2016): Neutrophil Fluorescence: A New Indicator of Cell Activation During Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. Crit Care Med. 44(11): e1132-36 3. Delabranche X et al. (2017): Evidence of Netosis in Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. J Crit Care. 47(3): 313-317. 4. Ustyantseva M (2019): Innovative Technologies in the Evaluation of the Neutrophil Functional Activity in Sepsis. Sysmex J Int. 29(1): 34-37. 5. Dinsdale RJ et al. (2017): Changes in novel haematological parameters following thermal injury: A prospective observational cohort study. Sci Rep. 7(1):3211. 6. Buoro S et al. (2016) Clinical significance of cell population data (CPD) on Sysmex XN-9000 in septic patients with or without liver impairment. Ann Transl Med. 4:418. 7. Park SH et al. (2015): Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol. 37(2): 190-8. 8. Urrechaga et al. (2018): Role of leucocytes cell population data in the early detection of sepsis. J Clin Pathol. 71(3):259-66. 9. Henriot I et al. (2016): New parameters on the hematology analyzer XN-10(Sysmex™) allow to distinguish childhood bacterial and viral infections. Int J Lab Hematol. 39(1): 14-20. 10. Rolla R et al. (2021): Reduced activity of B lymphocytes, recognised by Sysmex XN-2000™ haematology analyser, predicts mortality in patients with coronavirus disease 2019. Int J Lab Hematol. 43(1): e5-e8. 11. Martens RJH et al. (2020): Hemocytometric characteristics of COVID-19 patients with and without cytokine Storm syndrome on the Sysmex XN-10 hematology analyzer. Clin Chem Lab Med. Online ahead of print. 12. Linssen J et al. (2020): A novel haemocytometric COVID-19 prognostic score developed and validated in an observational multicentre European hospital-based study. Elife. 26;9: e63195. XTRA 1/2021 41

yönelik İmmünohematolojik parametrelere referans değerleri, önemli ölçüde çeşitlilik gösterebilir ve genetik özellikler, coğrafi bölge, cinsiyet, yaş, mevsim ve teşhis teknolojisinin kesinliği de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle genişletilmiş rutin kullanımı enflamasyon parametrelerinin Özbekistan’da, için öncelikle sağlıklı yetişkinler arasında referans aralığını belirlemeyi amaçladık. İmmatür granülositler, nötrofil granülarite ve reaktivite yoğunluğu, reaktif lenfositlerin ve antikor sentezleyen lenfositlerin mutlak ve yüzde değerleri de dahil olmak üzere toplam 24 immünohematolojik parametre için referans aralık çalışması gerçekleştirildi. Floresan akım sitometri ile elde edilen yeni hematolojik parametreler ve indirekt rozet tekniği sonuçları arasındaki anlamlılık değeri p<0.05 olarak gözlendi. Özbekistan’daki sağlıklı yetişkinlere yönelik referans değerleri kullanımına Özbekistan’da değer Sağlıklı bireyler arasında yaptığımız referans değer çalışması çalışma sonucunun genişletilmiş enflamasyon ve parametrelerinin yorumlanmasına inanıyoruz. Nötrofillerin antikor sentezleyen lenfositlerin reaktivitesi daha ileri çalışmalara yönelik Bu parametrelerin kombinasyonu konjenital ve adaptif immün yanıtın hücresel olarak etkinleştirilmesine ilişkin ek bilgi ilgi çekici konu olarak görünmektedir. granülerliği/reaktivitesi katacağına ve Tatyana R. Hegay MD, PhD, DSc Özbekistan Bilimler Akademisi İmmünoloji ve İnsan Genomu Enstitüsü Araştırma ve Tanı Merkezi „Rutin bir kan sayım testinden elde edilen hematolojik enflamasyon parametreleri, hastanın bağışıklık sisteminin enflamatuar reaksiyonu hakkında kantitatif bilgi sağlamaktadır.” sağlayacaktır. Genişletilmiş enflamasyon parametrelerinin klinik değerini anlamak için cinsiyet, mevsim, yaş, hormonal varyasyon ve enfeksiyon durumunu göz önünde bulundurarak ve örnek sayısını artırarak çalışmaya devam etmek gerekiyor. Bunun yanı sıra bu parametrelerin enfeksiyon ve enflamasyonu ayırt etme, enfeksiyon etkenleri (virüs veya bakteri) ve farklı immün yanıt türleri (konjenital, hücresel veya humoral immün yanıtları) arasında ayrım yapma özelliği farklı çalışmaların konusu olabilir. PaParametreler rametreler Sysmex Referans Değerleri ErErkekek (n=91) k (n=91) KKadın (n=70) adın (n=70) Sonuçlarr Sonuçla Reaktif Lenfositler (Re-LYMPH%) Antikor sentezleyen lenfositler (AS-LYMPH#, hücre/L) Antikor sentezleyen lenfositler (AS-LYMPH%) 0-0.5 0-5 0 0 142.8-159.3 39.8-51.0 0-0.04 0-0.4 0.24±0.16 (0.01-051) 0.28±0.17 (0.03-0.70) 3.62±1.47* (0.2-8.2) 0.0±0.01 (0.0-0.03) 0.02±0.11* (0.0-0.6) 4.38±1.04* (0.4-9.3) 0.0±0.00 (0.0-0.03) 0.02±0.11* (0.0-0.06) 150.87±4.7 (140.1-156.9) 149.16±4.22 (141.4-158.6) 53.30±5.46* (42.6-63.0) 53.87±5.12* (39.3-64.9) 0.03±0.01* (0.01-0.06) 0.01±0.01* (0.00-0.03) 0.43±0.06* (0.10.07) 0.23±0.08* (0.00-0.50) XTRA 1/2021 43

Resim 1. XN-1000 ile tespit edilen mutlak lenfosit sayısının doğrusallığı. # 3500 ı s ı y a s t i s o f n e L n e n e m e l z ö G l 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 -500 -500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Beklenen Lenfosit sayısı # yüzdesi, toplam CD45+ hücrelerinin sayısına göre lenfosit kapısı içinde bulunan hücrelerin sayısı olarak hesaplandı. Sysmex XN-1000 ile belirlenen numunelerdeki RLC değerleri, akım sitometri ile önemli bir korelasyon gösterdi (r: 0.975, p<0.00001) (Resim 2A). Karşılaştırma için örnekler mikroskobik olarak da analiz edildi. Hazırlanan yaymalar May-Grunwald-Giemsa yöntemine göre boyandı ve mikroskobik olarak tarandı; her yaymada 100 hücre sayıldı ve RLC, toplam sayılan 100 hücre başına lenfosit sayısı olarak belirlendi. Sysmex XN-1000 RLC değerleri ile sitomorfoloji ile belirlenen RLC değerleri arasındaki karşılaştırma, tüm örnek setinden rastgele seçilen 20 örnek (10 plevral ve 10 peritoneal) üzerinde yapıldı. Sysmex XN-1000 ile belirlenen numunelerdeki RLC, mikroskobik hücre sayımı ile önemli bir korelasyon gösterdi (r: 0.87, p<0.0001). (Resim 2B). Sysmex XN-1000 cihazlarında raporlanan bağıl lenfosit sayımı (RLC) ile lenfosit açısından zengin efüzyonların belirlenmesi, sonuç alma süresinin azaltılmasına ve objektif değerlendirilme yapılmasına yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. laboratuvarlarında sitopatoloji Referanslar: 1. Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJ. Pleural effusion: a structured approach to care. Br Med Bull 2004; 72: 31-47. 2. Cho YU, Chi HS, Park SH et al. Body fluid cellular analysis using the Sysmex XN-2000 automatic hematology analyzer: focusing on malignant samples. Int J Lab Hematol 2015; 37: 346-356. 3. Danise P, Maconi M, Rovetti A et al. Cell counting of body fluids: comparison between three automated haematology analysers and the manual microscope method. Int J Lab Hematol 2013; 35: 608-613. 4. Fleming C, Brouwer R, Lindemans J, de Jonge R. Validation of the body fluid module on the new Sysmex XN-1000 for counting blood cells in cerebrospinal fluid and other body fluids. Clin Chem Lab Med 2012; 50: 1791-1798. 5. Kleine TO, Nebe CT, Lower C et al. Cell analysis in cerebrospinal fluid (CSF) using Sysmex(R) hematology analyzers XT-4000i and XE-5000: evaluation with CSF controls of the Joint German Society for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (DGKL). Cytometry A 2012; 81: 255-264. 6. Liam CK, Lim KH, Wong CM. Differences in pleural fluid characteristics, white cell count and biochemistry of tuberculous and malignant pleural effusions. Med J Malaysia 2000; 55: 21-28. Resim 2A. Bağıl lenfosit sayısının (RLC) belirlenmesinde XN-1000 ile akım sitometri sonuçları arasındaki ilişki. Resim 2B. Bağıl lenfosit sayısının (RLC) belirlenmesinde XN-1000 ile optik mikroskobik hücre sayımı arasındaki ilişki % ) 0 0 0 1 - N X ( t i s o f n e L 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % ) 0 0 0 1 - N X ( t i s o f n e L 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 02 04 06 08 0 Lenfosit (Akım Sitometri) % 01 02 03 04 05 06 07 08 09 0 Lenfosit (Optik Mikroskobik) % XTRA 1/2021 45

U-WAM UD-10 UF-5000/4000 UC-3500 Rapor Oluşturma Mikroskobik Değerlendirme Adımı Sediment Analizi Strip Analizi Sysmex Tam Otomatik İdrar İş Akışı Konvansiyonel yöntem bir çok manuel adım içerirken (örnek toplanması, santrifüj, preparat hazırlanması ve mikroskobi) Sysmex tüm bu aşamaları otomatize hale getirir.

Kullandığımız mevcut sistem sayesinde gerçekten manuel mikroskopiye ihtiyacımızın az olduğunu ifade edebiliriz. Ayrıca kullanıcı dostu özellikleri nedeniyle teknisyenlerin de severek çalıştığı cihazlar olduğu söylenebilir. En heyecan verici özellikleri arasında ise idrar kültürüne gerek kalmayacağı veya çok az oranda gerek duyulacağı iddia edilen analizleri ve böbrek tümör hücrelerini saptama konusunda belirtilen özelliklerini araştırma fırsatımızın olmasıdır. zorunda kalmayan teknisyenlerimiz, buradan kazandıkları zamanı yorumlaması zor olan patolojik örnekleri daha ayrıntılı incelemeye, test sonuçlarını kendi aralarında ya da asistanlarla tartışmaya veya dinlenmeye ayırabilmişlerdir. Yüksek güvenirlikli otomatize cihazların yapabilecekleri işleri onlara bırakmak ve çalışanların daha kalifiye işlerle uğraşmasını ve sonuçlara değer katmasını sağlamak bizim önemli felsefelerimizdendir. Sonuç olarak, bu felsefemize katkısı olduğunu söyleyebilirim. ▶ Bütün örnekleri incelememenin teknisyenlerinize ne gibi katkısı oldu? “Lean Laboratuvar” işleyişine katkı sunan her durum laboratuvar kalitesini artırır. Daha fazla örneği incelemek ▶ Sistemde olan memnuniyetinizi belirtecek neler söylersiniz? Cihazlar tam otomatize sistemler olduğu için çalışması kolay ve özellikle büyük hacimli laboratuvarlar için uygun sistemler. Ek olarak, FFC teknolojisi ve ekran görüntü kalitesi sayesinde eritrosit ve lökosit hücreleri başta olmak üzere görüntüleri incelemek oldukça rahat. XTRA 1/2021 49

ve gibi şekillerde darositeler Bu iki ana gruba ek olarak RBC’ler orak, poikilositler, eliptositler de bulunabilmektedir 7. Dismorfik RBC’ler, üriner sistemin toplayıcı ünitesinden veya alt üriner sistemden kaynaklıdır; periferik RBC’lere kıyasla daha küçük ve bozuk şekilli yapılardır. Dismorfik RBC’ler teorik olarak glomerüler sistem için patolojik bir belirteç olarak kabul edilmesine karşın, tespiti kişiden kişiye farklılık gösterdiği için duyarlı bir test olarak düşünülmemektedir. Glomerüler hematüride, RBC’ler şekilleri açısından büyük değişiklikler göstermektedir ve bu nedenle yüksek derecede değişken dismorfik hücre sayısının glomerüler hematüri için tanısal olduğu kabul edilmiştir9,10. Nefronlardaki hemolitik hasar ya da tübüler lümende ozmotik basınca maruziyet, eritrositlerin değişen şekli ve değişken büyüklüğünün nedenini açıklamaktadır11. Bu olağan dışı RBC’ler, karakteristik şekillerine göre akantositler, G1 hücreleri ya da D hücreleri olarak sınıflandırılmaktadır12,13. Eritrositler - izomorfik (6-16 μm) Eritrositler - dismorfik (6-16 μm) için kökenini belirlemek Hematürinin RBC morfolojisinin mikroskopik değerlendirmesi önerilmektedir. Ancak sediment hazırlama teknikleri, örnek hacmi, rölatif santrifüj gücü (RCF), santrifüj süresi ve gözlem yöntemi ve idrarın ozmolalitesi, RBC morfolojisi üzerinde etki eden pre-analitik adımlardır. Bazı çalışmalarda dismorfik RBC’lerin belirlenmesi faz-kontrast mikroskobu kullanımı önerilmesine karşın; parlak alan mikroskopisinden elde edilen dismorfik RBC görüntülerinin, faz kontrast mikroskopisiyle elde edilenler kadar net olduğu gösteren çalışmalar da mevcuttur14, 15. için Amerika Üroloji Derneği (AUA) kılavuzlarında, stripte +1 KAN ve sediment analizinde her alanda ≥3 RBC varlığında; sistoskopi ve radyolojik tetkiki içeren tam ürolojik değerlendirme önerilmektedir16. Eşik değer (%) AUC ≥40 ≥40 ≥40 ≥50 0.65 (0.557-0.744) 63.7 0.84 (0.76-0.96) 21 0.771 (0.677-0.88) 74.5 0.77 (0.66-0.87) 60 Duyarlılık Özgüllük (%) (%) 72.7 100 73.2 91 Koo KC ve ark. (2016) Crop MJ ve ark. (2010) Kim H ve ark. (2019). Zaman Z ve ark. (2000). Tablo 1: Farklı çalışmalardan dRBC% dismorfik RBC yüzdesinin alınması ile oluşan duyarlılık ve özgüllük sonuçları. XTRA 1/2021 51

çok kullanışlı saptanmasında ve eritrositlerin yararlıdır. Ancak her laboratuvara özgü eşik değerin belirlenmesi ve protein düzeyinin ölçümü ile birlikte değerlendirilme yapılması önerilmekte ve tek başına kullanımı önerilmemektedir. Bu şekilde belirlenecek glomerüler hastalık tanısında, eşik değer ve proteinüri seviyesi ile birlikte güvenle kullanabilir; böylelikle böbrek biyopsisi, sistoskopi gibi invaziv işlemleri daha seçici olgularda kullanılabilirsiniz. Bu yazı TTB STE/SMG Akreditasyon Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilmiştir, bu yazıdan kredilendirilmek istiyorsanız lütfen cevaplarınızı QR kodu form aracılığı ile bizlere iletiniz. „Sysmex UF-Serisi idrardaki eritrositleri • Dismorfik • İzomorfik • Karışık popülasyon olarak kullanıcıyı bilgilendirir.” Referanslar: 1. Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendation. Am Fam Physician 2001; 63: 1145-1154. 2. Mohr DN, Offord KP, Owen RA et al. Asymptomatic microhematuria and urologic disease: a population based study. JAMA 1986; 256:224-229. erythrocytes. Clin Exp Nephrol 2005; 9: 304-309. 14. Nohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia- a characteristic marker for identifying glomerular bleeding: Kidney Int 1982; 21: 105-108. 15. Chu-Su Y, Shukuya K, Yokoyama T, Lin W-C, Chiang C-K, Lin C-W Enhancing the detection of dysmorphic Red Blood Cells and Renal Tubular Epithelial cells with a modified Urinalysis protocol. Scientific Reports 2017; 7:40521. 3. Cohen RA, Brown RS. Clinical Practice. Microscopic hematuria. N 16. Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EP, Lang EK, Leveillee Engl J Med 2003; 348:2330-2338. 4. Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001;19: 621-632. 5. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Oıwell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: 524-527. 6. Fogazzi GB, Saglimbeni L, Banfi G, Cantu M, Moroni G, Garigali G, Cesana BM. Urinary sediment features in proliferative and non- proliferative glomerular diseases. J Nephrol 2005; 18:703-710. 7. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int. 1982; 21:105-108. 8. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, et al. Dysmorphism of urinary red blod cells- value in diagnosis. Kidney Int 1989; 36:1045-1049. 9. Zaman Z, Proesman W. Dysmorphic erythrocytes and G1 cells as markers of glomerular hematuria. Pediatr Nephrol 2000; 14:980- 984 10. Pilsworth TJ, Haver VM, Abrass DK, Delaney CJ. Differentiation of rena from non-renal hematuria by microscopic examination of erythrocytes in urine. Clin Chem 1987; 33:1791-1795. 11. Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz H, Binder BR, Maier M. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney Int 1989; 36:72-77. 12. Nguyen GK. Urine cytology in renal glomerular disease and value of G1 cell in the diagnosis of glomerular bleeding. Diagnostic Cytopathology 2003; 29: 67-73. 13. Nagahama D, et al. A useful new classification of dysmorphic urinary RJ, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188:2473-2481. 17. Koo KC, Lee KS, Choi AR, Rha KH, Hong SJ, Chung BH. Diagnostic impact of gysmorphic red blood cells on evaluating microscopic hematuria: the urologist’s perspective. Int Urol Nephrol 2016; 48:1021-1027.. 18. Oktenli G, Tunca Y, Bulucu F, Vural A. Computer assisted light microscopy in evaluating urinary red blood cell morphology. Clin Nephrol 1999; 51:130-131. 19. Kore EN, Dow CS, Desai KM. A new automated system for urine analysis: a simple, cost effective and reliable method for distinguishing between glomerular and nonglomerular sources of hematuria. BJU Int 1999; 84: 454-460. 20. Uno D, Kawakami S. UF-1000i/UF-500i clinical case study. 2nd ed: Kobe, Sysmex Corporation, 2014 ;1-35. 21. Shichiri M, Hosoda K, Nishio Y et al. Red-cell volume distribution curves in diagnosis of glomerular and non-glomerular haematuria. Lancet 1988; 23:908-911. 22. Kim H, Kim YO, Kim Y, Suh J-S, Cho E-J, Lee HK. Small red blood cell fraction on the UF-1000i urine analyzer as a screening tool to detect dysmorphic red Blood cells for diagnosing glomerulonephritis. Ann Lab Med 2019; 39: 277-283. 23. Crop MJ, Rijke YB, Verhagen PMCS, Carlberg K, Zietse R. Diagnostic value of urinary Dysmorphic erythrocytes in Clinical Practice. Nephron Clin Pract 2010;115: c203-c212. XTRA 1/2021 53

▶ Mesane kanserinin görülme sıklığı ve risk faktörleri nelerdir? Maalesef Türkiye’de kanser istatistikleri çok sıkıntılı bir konu, her zaman güncellenmiyor. Genellikle verilerde Amerika Birleşik Devletleri bazlı konuşuyoruz. 2014 yılında en son güncellenen Türkiye kanser istatistiklerine göre, mesane kanseri erkeklerde tüm yaşlar açısından en sık görülen 4. kanser türü olarak karşımıza çıkmaktadır. Bütün popülasyona baktığımızda ise 40 yaş altında %4.9 ile en sık görülen 7. kanser türü iken; 40 yaş üzerinde %7.9 ile yine en sık 4. kanser türü olarak karşımıza çıkıyor. Trakea, Bronş, Akciğer 52.5 Prostat Kolorektal Mesane Mide 32.9 22.8 19.3 14.3 Non-Hodgkin Lenfoma Böbrek Larinks Tiroid Beyin, Sinir Sistemi 7.2 6.4 6.2 5.5 5.2 0.0 Erkek 20.0 40.0 60.0 Bütün bunlara ek olarak artık aile hikayesi de risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır ki eskiden bu dikkat edilen bir durum değildi. Bütün bu risk faktörleri içerisinde dikkat çekmek istediğim bir konu var ki o da tütün kullanımı. Mesane kanserinde tütün kullanımı çok önemli; çünkü bugün sigarayı bırakırsanız önümüzdeki ilk dört yıl içerisinde mesane kanserine yakalanma riskiniz %40 oranında düşüyor. Sigarayı içmemeyi devam ettirebilirseniz bu oran %60’lara kadar çıkmaktadır. Mesane Kanseri Riskinde Hızlı Düşüş! %40 Bıraktıktan Sonraki İlk 1-4 Yıl %60 Bıraktıktan Sonraki 25 Yıl İçinde rahat ▶ Mesane kanserini nasıl fark edebiliriz? Mesane kanserini hasta olarak çok fark edebilirsiniz. İdrarınızdaki kırmızıya yönelik bir renk değişimi mesane kanseri açısından bir belirtidir, böyle durumlarda hekime ulaşmanızı öneririz. İdrarında kırmızıya yönelik bir şikayet ile polikliniğimize başvuran hasta olduğu zaman, önce rutin idrar analizi sonrasında ise sistoskopi işlemi gerçekleştiriyoruz. Mesane kanserinin birden fazla risk faktörü vardır. En önemlisi tütün ürünlerinin kullanımı, alkolizan gazlara maruz kalmak ki bu özellikle laboratuvar çalışanları için büyük risk faktörü, pelvik bölge radyoterapisi, sistemik tedaviler risk faktörleridir. Sistoskopi kelime anlamı olarak mesane içerisine bakmaktır. Baktığımızda eğer bir lezyon görürsek, kazıyarak örnek alıyoruz ve bu örnek bizim bütün tedavi yaklaşımımızı belirliyor. Mesane kanserinin derecesini de aldığımız örneğin patoloji sonucu belirliyor. Burada karşımıza iki kavram çıkıyor; tümörün derinliği ve biyolojik davranışı (derecesi). XTRA 1/2021 55

Bu testler çok yüksek kanıt değerlerine sahip değiller ve günlük pratikte çok sık kullanılmamasından dolayı maliyetleri de oldukça yüksektir. Tanının yanında en önemli sorunlardan bir diğeri de tedavimizin nasıl gittiğini ön görecek bir laboratuvar sistemi yok. ▶ Sysmex UF-5000 florsan akım sitometri teknolojisi ile klinisyen olarak sizlere nasıl bir çözüm sunuyor? ile Sysmex UF-5000, FAS teknolojisi idrardaki birçok hücreyi tanımlayabiliyor, ancak biz ürologlar için en değerli olanı atipik hücreleri tanımlayabilmesidir. Laboratuvarımızdan üretilen “Atipik Hücre” sonuçlarını görünce açıkçası çok heycanlandık. Çünkü bu sistem objektifti, invazif değildi ve maliyet etkin bir sistemdi. μL Hemen bunun üzerine gerçekleştirdik gönderilen numunelerinin atipik hücre sonuçlarını listeledik. retrospektif bir çalışma idrar ve ürolojiden Daha sonra bu listeden ürolojik cerrahi uygulanan hastaları filitreleyerek, mesane kanseri nedeni ile cerrahi işlem uyguladığımız hastalarımızı seçtik. En sonunda elimizde 106 hastamız kaldı, bunların 98’i mesane kanseri, 8 tanesi de kontrol hastamızdı. Daha sonra hastalarımızı guruplara ayırdık, düşük riskli hastalarımızda duyarlılığımızı %75, özgüllüğümüzü ise %100 bulduk. Bunlar beklediğimiz ve istediğimiz sonuçlardı. ENDOSKOPİ SONUÇ NEGATİF LMPUN pTaLG Total UF-5000 Atyp.Cell NEGATİF < 1 TOPLAM 23 0 23 0 2 2 1 1 2 24 3 27 Bizleri daha da heyecanlandıran sonuçları ise yüksek riskli grupta gözlemledik; çünkü böyle gerekli tedavileri almış bir grup hasta bulmak kolay değildir ve bu grupta özgüllük oranlarımız %85’ti. Bu değer kişiden bağımsız, ağrısız bir yöntem için çok önemli bulgulardı. ENDOSKOPİ SONUÇ NEGATİF LMPUN pTaLG pTaHG pT1HG MIBC Total UF-5000 Atyp.Cell TOPLAM NEGATİF < 1 1 - 10 30 6 0 36 3 1 0 4 1 2 0 3 1 0 0 1 0 1 1 2 0 1 0 1 35 11 1 47 Öte yandan sonuçlarda gördük ki radikal sistektomi uygulanan hastaların tümünde ameliyat öncesi sonuçlar pozitif olarak sonuçlanmıştır. Yani UF-5000 atipik hücreleri tespit etmişti. Kontrol gruplarında ise ameliyat öncesi sonuçlar negatif gelmişti. Çalışmamızın belirli kısıtlıkları olmasına rağmen, şunu söylemeliyim ki sonuçlarımız oldukça yüz güldürücüydü. Bu nedenle bu konuyu daha da derinlemesine araştırmak için bir tez çalışmasına dahil ettik ve moleküler olarak karşılaştırdığımız başka bir idrar panelimiz var onunla da karşılaştırıyoruz. Özetle şunu söyleyebilirim ki bu alandaki çalışmalarımız devam ediyor, olumlu sonuçlar bulacağımızı düşünüyoruz. XTRA 1/2021 57

Tam İdrar Analizi ile Mesane Kanserine Yaklaşım LABORATUVAR UZMANI BAKIŞ AÇISI ▶ İdrarda atipik hücreler neyi ifade ediyor? Atipik hücreler sadece idrarda değil genel olarak neoplastik gelişim olasılığını ifade eder. İdrar yolları tümörlerinin en sık mesane epitel hücrelerinden köken aldığını görüyoruz. Adıyla söylemek gerekirse ürotelyal neoplaziler, mesane lümenine papiller yapılar halinde büyüme eğilimindedirler. Hayli narin bu yapılardan kopan atipik hücrelerin idrar sıvısı içine dökülmeleri ve laboratuvara gönderilen numunelerde bulunmaları fevkalade mümkündür. ▶ O zaman bu hücreleri belli bir sıklıkta görüyorsunuz laboratuvara gelen idrar numunelerinde... Tersine, hemen hiç görmüyoruz çünkü bakmıyoruz, aramıyoruz. Bu durumun idrar numunesinin incelendiği departman ve numuneyi gönderen hekimin talebi ile doğrudan ilişkili olduğunu belirtmek gerek. Tümör şüphesi olan hastadan alınan idrar örneği bu şüpheyi değerlendirmek üzere patoloji bölümüne gider. Burada idrar sitolojisi adı altında yapılan çoğunlukla manuel mikroskobik inceleme hemen tümü ile atipik hücre tespiti üzerine odaklanmıştır. Diğer endikasyonlar ile alınan idrar örneği tam idrar tetkiki adlı inceleme için biyokimya laboratuvarına gönderilir. Bu örnek Sysmex UN-Serisi gibi tam otomatik idrar cihazlarında çalışılır. Tam idrar tetkikinde atipik hücre tespiti konusunda ne klinisyenin talebi ne de laboratuvar uzmanının çabasından söz etmek pek mümkün değil. Bu anlamda Sysmex UN-Serisi her iki tetkiki de bünyesinde birleştirerek idrar analizinde çok önemli bir adım atmış durumdadır. ▶ Peki bu konuda literatür bize ne sunuyor? Kayda değer bir literatürden bahsetmek zor. Bahsedilebilecek ilk çalışma 2015 yılında İtalya’da yapılmış. Bu çalışmada Sysmex UN-Serisi ile benzer yöntemle çalışan bir tam otomatik idrar cihazının “sınıflandırılamayan” olarak sonuçladığı dijital görüntüler uzman patologlar tarafından değerlendirilmiş. Bu noktada kendi sınıfındaki cihazlar içinde deneysel olmakla birlikte atipik hücreler parametresine sahip olan tek cihazın Sysmex UN-Serisi olduğunu hatırlatmakta yarar var. Uzmanlar 5 yıl süresince 1,635,287 rutin idrar örneğini incelemiş. 198 örnekte atipik hücreler saptanmış. Çok emek verilmiş bu çalışma sonucunda tam otomatik idrar cihazları ile atipik hücrelerin saptanabileceği vurgulanmış. Bu çok önemli. Benzer bir yargıyı biz de yayınladığımız bir olgu sunumunda UN-Serisi için yaptık. XTRA 1/2021 59

▶ Bu durumda önceliğin araştırma-geliştirme olacağını mı düşünüyorsunuz? Daha net söylemek gerekirse şu anki deneysel konumda (araştırma parametresi), parametrenin yazılımsal gelişmeye ihtiyacı olacaktır. Sysmex UN-Serisi donanım olarak büyük ölçüde evrimi tamamlamış bir cihaz. Burada okuyuculara cihazın kullanım kılavuzunu okumalarını öneriyorum. Akademik düzeyde eğitici, son derece detaylı, konuyla ilgilenenler için çok değerli, üreticiler için de örnek alınması gereken bir eser. Burada çok kabaca bahsetmek gerekirse Sysmex UN-Serisi alıcıları vasıtası ile elde ettiği sinyal şekillerini yazılımsal olarak kayıtlı şablonlar ile karşılaştırarak gördüğü cismin adına karar veriyor. Bu insan beyninin karar verme mekanizmasına benziyor. Bu nedenle, Sysmex UN-Serisi yapay zekaya sahip bir cihazdır demekte bir sakınca görmüyorum. Yapılması gereken cihazın zekasını keskinleştirmek, yani gerçek pozitif olgular incelenerek çok daha özgün bir atipik hücre sinyal şablonu geliştirmek ve yanı sıra yalancı pozitif olgular incelenerek cihazın kafasını karıştıran ve yanılmasına neden olan sinyal şekilleri ile ilgili ayırıcı detaylar üzerinde çalışmak. Bu anlamda bizim gibi kullanıcıların sahadan yani laboratuvardan geri dönüşleri yol gösterici olacaktır. ▶ Atipik hücreler şu anda (araştırma) bir parametre. Sizce başarılı olacak mı? Olursa ne zaman rutin kullanıma gireceğini düşünüyorsunuz? Başarılı olur mu sorusunun yanıtı bugün için kesin olarak verilemez ama, ancak kanımca başarılı olma olasılığının yüksek olduğunu düşünüyorum. Bunu söylerken en kuvvetli dayanağım cihazın ölçüm yönteminin teorik olarak bunu başarma kapasitesine sahip olması. Sysmex UN-Serisi bir hücrenin sitoplazmik boyutunu, çekirdek boyutunu ve hatta kromatin yoğunluğunu ve sitoplazma özelliklerini saptama kabiliyetine sahip. Sitolojik tanı kriterlerini göz önüne aldığımızda bunlar atipik hücreleri tanımlayabilmek için yeterli gözüküyor. Teorik temel yanı sıra pratik yeterlilikten de söz etmek mümkün. Sysmex XN-Serisi hematoloji cihazı kullandığı benzer yöntemle venöz kanda çok uzun zamandır blast tanımlıyor. Blast hücresinin atipi kriterleri idrardaki atipik hücre kriterleri ile örtüşür ve iki hücre arasındaki fark UN-Serisi ile XN-Serisi arasındaki fark kadardır. Bu parametrenin ne zaman rutin kullanıma girebileceğine gelince bunu konuşmak için çok erken. Bu yeni parametre bir yana idrarda otomasyon henüz çok yeni bir konu. Diğer ünitelere kıyasla bu gecikmede idrar numunesinin otomatik analizinin zorluklarını dikkate almak gerek. ▶ Son olarak ne söylemek istersiniz? Parametre hazır olmadan kullanıma sürülmemeli. Bu çok önemli. Atipik hücrelerin klinik karşılığının kanser olduğunu düşünürseniz bu konuda ne kadar dikkatli yaklaşılması gerektiğini daha iyi anlayacaksınız. Sabırlı ve dikkatli olunmalı. Referanslar: 1. Fogazzi GB, Pallotti F, Garigali G. Atypical/malignant urothelial cells inroutine urinary sediment: worth knowing and reporting. Clin Chim Acta. 2015;439:107-11. 2. Anderlini R, Manieri G, Lucchi C, Raisi o, Soliera AR, Torricelli F, et al. Automated urinalysis with expert review for incidental identification of atypical urothelial cells: An anticipated bladder carcinoma diagnosis. ClinChim Acta. 2015;451:252-256. 3. Ren C, Wang X, Yang C, Li S, Liu S, Cao H. Investigation of Atyp.C using UF-5000 flow cytometer in patients with a suspected diagnosis of urothelial carcinoma: a single-center study. Diagn Pathol 2020:15,77 4. Aydin O, Yapıcı O, Copuroglu R. Atypical cells in sysmex UN automated urine particle analyzer: a case report and pitfalls for future studies. Turk J Biochem 2020; https://doi.org/10.1515/tjb-2019-0418 5. Aydin O. Atypical cells parameter in an automated urine analyzer: Does it have a future? Anal Biochem. 2020;600:113763. 6. Aydin O. Atypical cells parameter in Sysmex UN Automated Urine Analyzer: Feedback from the field.Diagn Pathol 2021;16:9 https:// doi.org/10.1186/s13000-021-01068-5. 7. Aydin O. Sysmex UD-10 should accompany UF-5000 in managing Atypical Cells in urine. J Bioanal Methods Tech 2020 XTRA 1/2021 61

Caresphere™ bir yandan bağlı cihazların ve ilgili günlük süreçlerin performansını izlemeye yönelik doğrudan bilgiler sağlarken, diğer yandan uzun bir dönem için de daha kapsamlı ve ayrıntılı bilgi sunan rapor alma seçeneği sunmaktadır. araya getirilmiş Caresphere™ QC çözümlerinin bir parçası olmakla birlikte, laboratuvarlar arası karşılaştırmanın tüm avantajlarına sahip bağımsız bir uygulama olarak da kullanılmaktadır. CARESPHERE™ QC ÇÖZÜMLERİNDE DİJİTAL SİNERJİ İKK, XbarM ve Caresphere™ XQC’nin kalibrasyon verileri, servis bilgileri ve analizör olayları ile kombine edilmesi, laboratuvar ekipmanınız ve süreçleriniz üzerinde kontrol sahibi olmanızı sağlar. Gerçek gücün kaynağı, Caresphere™ QC çözümlerinin her bir KK bileşeni ile ek veri kaynakları arasında sağladığı sinerjidir. için basitleştirilmiş görünüm ve uyarılar içeren net raporlar halinde kullanıcının dikkatine sunulmaktadır. Caresphere™ bir yandan bağlı cihazların ve ilgili günlük süreçlerin performansını izlemeye yönelik doğrudan bilgiler sağlarken, diğer yandan uzun bir dönem için de daha kapsamlı ve ayrıntılı bilgi sunan rapor alma seçeneği sunmaktadır. Laboratuvar süreçlerinde gelişmelerin sağlanmasına yönelik fırsatları belirlemek, gerekli olması durumunda proaktif kullanım ve etkili sorun giderme dahil olmak üzere çok daha kolay hale gelmiştir. SYSMEX KALİTE KONTROL (KK) ÇÖZÜMLERİ Sysmex KK konseptinin iyi bilinen bağımsız bileşenleri artık tek bir platformda bir araya getiriliyor. Günlük iç kalite kontrolden (İKK) ve hasta tabanlı kalite kontrolden (XbarM) elde edilen bilgiler, mevcut ve gelecek analizör durumunu sürekli olarak izleyerek, tanımlanması için tek bir ekranda toplar.. Gerektiğinde, KK ve XbarM uyarı limitleri özelleştirilebilir ve KK izleme sürecinin hassasiyetini artırmak veya yerel gereklilikleri karşılamak amacıyla farklı kural grupları uygulanabilir. Caresphere™ XQC, EMEA (Avrupa, Orta Doğu, Afrika) bölgesinde 5.000’den fazla katılımcı analizörle, eski SNCS (Sysmex Network Communication System) IQAS Online laboratuvarlar arası karşılaştırma programının yerini almıştır. Sisteme kayıtlı olan her bir cihazın, hem EMEA bölge kapsamında hemde talep edilmesi halinde lokal değerlendirme grubu kapsamında performansı istatistiksel olarak değerlendirilip sunulmaktadır. Caresphere™ XQC, bir XTRA 1/2021 63

Güvenilir ve günden güne tutarlı sonuçlar sağlamak için, İKK’nin yakından izlenmesi, değerlendirilmesi ve uygunsuzluk durumunda derhal düzeltici önlemler alınması gerekir. Çoğu çağdaş hematoloji analizörlerin ölçüm kesinliği yüksektir. Lökosit, eritrosit, hemoglobin ve trombosit gibi temel kan sayım parametreleri için birey içi biyolojik varyasyonun tipik ara analitik varyasyona oranının yüksek olması nedeniyle (yaklaşık 1,9 - 4,3; Tablo 1), istenen istatistiksel süreç kontrolünü düşük bir yanlış reddetme oranıyla sürdürmek için çoklu KK kuralı kullanmak uygundur: 1 x 3s, 2/3 x 2s, R4s.¹ Tablo 1. Biyolojik Varyasyon ve SOTA (State-of-The-Art, Son Teknoloji Ürünü) kriterlerine göre ana kan sayımı parametreleri için analitik performans özellikleri. Parametre CVi CVg İstenen CV (%) SOTA orta düzey CV (%) CVi / SOTA CV Oranı İstenilen Sapma (%) SOTA kabul edilebilir Hata (%) Lökosit¹ Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV Trombosit¹ 10,8 16,4 2,6 2,7 2,8 0,8 5,6 6,5 5,9 5,5 3,7 19,4 5,4 1,3 1,4 1,4 0,4 2,8 2,5 1,1 1,0 1,4 0,8 3,0 4,3 2,4 2,7 2,0 1,0 1,9 4,9 1,8 1,6 1,5 0,9 5,0 4,4 3,2 1,3 1,8 2,0 6,4 İstenen CV = 0,5 x CVi; İstenilen Sapma = 0,25 x (CVi² + CVg²) ¹/² ¹ WBC ve Trombositler %CV SOTA performans değerleri referans aralığı içindeki sonuçlar içindir (Ref 3) CVi ve CVg kaynağı: EFLM web sitesi: https://biologicalvariation.eu/ (Ref 6) Hatalı hasta sonuçlarını raporlama riskini en aza indirmek için, hastane laboratuvarları KK numunelerini günde en az iki ila üç kez çalışmalıdır¹. Günde birkaç yüz numune hacmine sahip olan laboratuvarlar, uygunsuzluk durumunda yeniden çalışma yükünü azaltmak için her cihazda KK numunelerini daha sık çalıştırmalıdır. Kurumun iki veya daha fazla cihazı olması durumunda, sistemler taze hasta numuneleriyle sık sık kontrol edilmelidir. Bazı cihazların biri manuel diğeri otomatik örnekleme için olmak üzere iki ayrı probu (numune aspirasyon portu) vardır. Laboratuvar ayrıca bu iki prob ile de aynı şekilde kontrol çalışması gerçekleştirmelidir. Tablo 2, SOTA, CLSI H26A2 ve istenen sapmaya göre taze kan numuneleri için izin verilen mutlak farklılıkları göstermektedir. XTRA 1/2021 65

Sysmex sunduğu Caresphere™ XQC adlı sezgisel laboratuvarlar arası karşılaştırma yazılımını; laboratuvarlardaki cihazların gerçek zamanlı performansının değerlendirme grubu içerisinde sürekli takibi olarak tanımlar. Uzm. Dr. Settar Kosova CV, N) ve Sapma (%) gösterir. Son olarak, rapor hata listesi istatistiklerini sunar (parametrelerin >3SDI ve >5SDI sıklığı). Tek bir cihaza ait tamamlanmış lot raporu, aylık rapor ve son beş lotun geçmiş SDI ve CV’leri için aynı istatistikleri gösterir. Hem aylık hem de lot raporlarında, tüm laboratuvar cihazlarının SD’si (Intra-SD) de gösterilir ve eş grup SD ile karşılaştırılabilir. Sistem PDF veya CVS formatında raporlama sağlayarak dokümantasyona destek olmaktadır. Caresphere XQC laboratuvarlar arası karşılaştırma programının avantajları: 1. Sistem performansının değerlendirme grubu içerisindeki diğer sistemlere göre gerçek zamanlı kontrolü. 2. Aynı kuruma ait cihaz parkurunun lokal değerlendirme grubu içerisinde performans takibinin sağlanması. 3. Standart bir DKK sağlayıcısında bulunmayan parametrelerin de değerlendirmeye dahil edilebilmesi. 4. Laboratuvarların otoritelere karşı regülasyon ve akreditasyon gereksinimlerini karşılaması için bir araç. Referanslar: 1. Cembrowski GS, Clarke G. Quality control od automated cell counters 4. Caresphere XQC Version 1.3 Web Operation Guide. Sysmex Corporation Kobe, Japan First Edition: July 2020 Clin Lab Med 2015; 35:59-71 2. Cembrowski GS. Hematology quality practices. In Laboratory Hematology Practice. Kottke-Marchant K (ed.). Oxford, UK: John Wiley and Sons Ltd. 2012: 686-706 3. Vis JY, Huisman A. Verification and quality control of routine hematology analyzers. Int Jnl Lab Hem 2016 38 (Suppl 1), 100-109 5. Validation, Verification, and Quality Assurance of Automated Hematology Analyzers; Approved Standard-Second Edition, CLSI H26-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute;2010. 6. EFLM Biological Variation Database. https://biologicalvariation.eu/ bv_specifications/measurand (08.02.2021 tarihinde erişilmiştir) XTRA 1/2021 67

ODS algoritmaları belirlenmeden önce test sonuçlarını etkileyebilen tüm tıbbi ve teknik kriterlerin değerlendirilmesi amacıyla mevcut mesleki kılavuzlar, literatür bilgileri ve örnek uygulamalar incelendi. (CLSI) Algoritmalar belirlenirken özellikle Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü tarafından yayınlanan ‘Laboratuvar test sonuçlarının otoverifikasyonu’ kılavuzu ve Sağlık Bakanlığı tarafından Akılcı Laboratuvar Kullanımı Projesi kapsamında hazırlanan ‘Onay Destek Sistemi’ dökümanı detaylı olarak gözden geçirildi. (AUTO10) Teste dair (ki burada bahsedilen test tam idrar analizidir), analitik ve postanalitik bilgileri sağlayabilecek farklı verilerin kullanımı sağladık. Örnek verirsek, analizör uyarısı olan “Debris high” uyarısını algoritmalarımız arasına dahil ettik. Özellikle sonuç verme sürelerinin kısa olması gereken (2 saat) tam idrar analizi gibi bir test grubunda ODS kullanımı sayesinde bu amaçların gerçekleştirilebileceğini gözlemleme imkanı bulduk. ODS kullanımı ile görece daha az karmaşık bir test olan tam idrar analizi sonuçlarının hızlı ve etkin şekilde raporlandığını ve ilgili tıbbi laboratuvar uzmanının zaman ve görev yönetimi konusunda daha verimli çalışabildiğini tespit etmiş olduk. ▶ ODS kuralları oluştururken dikkate aldığınız kriterler nelerdi? test Çalışmamızda sonuçlarının manuel olarak onaylanmasında uzman tarafından kullanılan algoritmalara benzer şekilde sonuçların değerlendirilmesini amaçladık. ODS algoritmalarının bilimsel verilere dayalı, takip edilebilir ve geliştirilebilir olmasını önemsedik. XTRA 1/2021 69

Bu nedenle biz algoritmalarımızı olabildiğince spesifik ve geniş oluşturmayı amaçladık ve farklı tıbbi birimlerden istenen tam idrar analizi için özellikli kurallar tanımlamayı gerekli bulmadık. ▶ ODS verimlilik oranlarınız hakkında ne söyleyebilirsiniz? Yaklaşık 6 ay süresince Merkez İdrar Laboratuvarımıza kabul edilen tam idrar tetkiklerinin yaklaşık %43’ü ODS ile onaylanmıştır. Aslında bu oran literatürdeki verimlilik oranlarının oldukça altındadır. Bunun en önemli nedeni, laboratuvarımızda ODS kullanımı ilk defa geliştirildiğinden kuralları olabildiğince fazla tutarak mümkün olan tüm patolojik sonuçları manuel değerlendirmek İlerideki dönemlerde kuralların revize edilmesiyle bu oranların değişebileceğini rahatlıkla söyleyebiliriz. istememizdir. ▶ ODS kullanımı raporlama süresine ne gibi katkı sağladı? Test kabul-onay süreleri ortalaması ODS başlamadan önceki 3 aylık dönemde yaklaşık ortalama 65 dakika iken, ODS kullanımına başlandıktan sonraki 3 aylık dönemde ortalama 49 dakikaya düşmüştür. %25 oranında bir iyileşmeden bahsedebiliriz. ODS kullanımı başladıktan sonraki dönemde ODS ile manuel onaylanan tam idrar tetkiklerinin test kabul-onay süreleri karşılaştırıldığında, „ODS ile onaylanan tam idrar analizlerinin yaklaşık 26 dakikada, manuel onaylananların yaklaşık 57 dakikada raporlandığı gözlendi.” Uzm. Dr. Nalan GÖKALP Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik EAH Tıbbi Biyokimya Kliniği ODS ile onaylanan tam idrar analizlerinin yaklaşık 26 dakikada, manuel onaylananların yaklaşık 57 dakikada raporlandığı gözlendi. Toplam test ortalama süresi ise ortalama 46 dakika olarak hesaplandı. ▶ ODS algoritmaları için hangi rehberleri kullanmayı tavsiye ediyorsunuz? Sizin izlediğiniz rehber hangisiydi? Daha öncede bahsettiğimiz gibi ODS algoritmalarının güncel kılavuz, literatür ve mevzuatlara dayanarak belirlenmesi en önemli aşamadır. Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) tarafından hazırlanmış idrar analizi ve otoverifikasyon kılavuzlarının değerlendirilmesini öneririz. Yine literatürde sınırlı da olsa tam idrar analizinin otoverifikasyonuna dair yayınların incelenmesi faydalı olabilir. Kendi çalışmamız özelinde, kullandığımız Sysmex UN-Serisi’nde yapılmış bir otoverifikasyon çalışmasına rastlayamadık. yapılan otoverifikasyon Ancak ODS hazırlık süreci bileşenleri anlamak ve farklı test uygulamalarını değerlendirmek açısından çalışmalarının gruplarında işleyişi incelemesi faydalı oldu. ODS kurulumu ve ile ilgili detaylar açısından oldukça faydalandığımız Sağlık Bakanlığı “Akılcı Laboratuvar Kullanımı Projesi” kapsamında yayınlanan Onay Destek Sistemi kılavuzunun mutlaka okunmasını öneririz. XTRA 1/2021 71

İnterferans Olasılığına Karşı Çözümler Preanalitik hataların kontrol edilebilir ve düzeltilebilir. CN-Serisi Hemolitik, İkterik ve Lipemik örnekleri ‘HIL detection’ algoritmasıyla tespit eder ve gelişmiş ‘Multiwave’ teknolojisiyle 1000mg/dl lipid interferansında bile güvenilir sonuç sağlar. Otomatik Karışım Testi: İnhibitör Tarama Testi Uzamış PTZ ve APTT varlığında örnek normal plazmayla 1:1 oranında karıştırılarak uzamanın faktör eksikliğine mi yoksa inhibitör varlığına mı bağlı olduğu saptanmalıdır. Özellikle Hemofili hastalarında en az yılda bir kez inhibitör tarama testi yapılması gerekmektedir. Sysmex CS ve CN-Serisi koagülasyon analizörlerinde refleks Test kuralını aktive ederek karışım testini otomatik hale getirebilirsiniz. Trombosit Hastalıklarında Tanısal Yaklaşım Işık Transmisyon Agregometri yöntemi ve çeşitli agonist portföyüyle Trombosit Agregasyon Testini otomatik hale getirin. Test Sonucu Verme Süresi Laboratuvar Performansının Belirleyicisi Yeni algoritma 8 saniyelik bir döngüde analiz yürütür ve ilk PT sonucu örneklemeden 4.5 dakika sonra rapor edilir. XTRA 1/2021 73

örneklerde interferansa neden Lipeminin ise trigliserid düzeyinin 500 mg/dL’nin üzerinde olduğu olabileceği bildirilmiştir. Lipemi interferansının engellenebilmesi için de ikterde olduğu gibi 650 nm’de okuma gerçekleştirilebilir. Ayrıca örnegin dilüe edilmesi çözüm olabilir. Ancak bu yöntem kesinlikle PZ ve APTZ ölçümlerinde kullanılmamalıdır. Lipeminin etkisinin uzaklaştırılmasında ultrasantrifüj de kullanılabilir, ancak bu işlemin faktör 8 ve von Willebrand faktör kompleksinin de çökmesine neden olabileceği unutulmamalıdır. içerecek Preanalitik hataların hastanın güvenliği üzerindeki etkilerini ve olası olumsuz sonuçlarını sınırlandırmak için; kapsamlı bir risk yönetimi benimsemek esastır. İş akışlarının ve zayıflıkların sistematik analizini işlemlerin yapılması ve hata kaynaklarının ortadan kaldırılması veya yeniden biçimlendirilmesi gerekir. Numune toplama, işleme ve taşımada görevli kişilerin belirlenmesi; hata tanımlama ve kayıt sistemlerinin uygulanması da fayda sağlayacaktır. HIL dedektörü ile plazma indekslerinin değerlendirilmesi, numunelerin kalitesini ve test edilmeye uygunluğunu belirlemek için son derece önemlidir. Bu sistemler endojen interferansların olası etkilerinin ortadan kaldırılmasında yardımcı olabilir. Bu nedenle preanalitik evrenin iyi düzenlenmesi ve gerekli kontrollerin yapılması son derece önemlidir. Koagülasyon testleri; açıklanamayan kanama olgularında, ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmeler ile antikoagülan tedavinin izlenmesinde kullanılmaktadır. Tüm dünyayı hazırlıksız bir şekilde yakalayan ve önemli bir halk sağlığı problemi haline gelen COVID-19 hastalarının tedavi ve takiplerinde de koagülasyon testlerine başvurulmaktadır. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı olarak yıllık test sayımız yaklaşık 4.5 milyondur. oluşmaktadır. Bunun yaklaşık yüz elli bin adedi koagülasyon analizlerde testlerinden koagülasyon laboratuvarına gelen örneklerin yaklaşık %2’sinde preanalitik hata olduğunu tespit ettik. Bunlar arasında en sık görülen preanalitik hata kaynakları sırasıyla pıhtı, hemoliz, yetersiz örnek, hatalı tüp ve lipemiydi. Yaptığımız Koagülasyon testlerinde önemli hata kaynaklarından biri endojen interferanslardır. En yaygın olanları hemoliz, hiperbilirubinemi ve lipemidir. Önceleri hemolizin sadece spektral etkileşime neden olduğu düşünülüyordu, ancak eritrositlerin parçalanması sonucu açığa çıkan adenozin difosfat (ADP)’ın trombositleri ve pıhtılaşma kaskadını aktive edebileceği belirtilmektedir. Hemolizin; kromojenik yöntemle ölçülen antitrombin düzeyinde azalma, fibrinojen düzeyinde yanlış düşük ve D-dimer düzeyinde ise yanlış yüksek sonuçlara neden olabileceği belirtilmektedir.Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI), hemolizli numunelerin olası pıhtılaşma faktörü aktivasyonu nedeniyle kullanılmaması gerektiğini belirtmektedir. Bununla birlikte, in-vivo hemoliz durumlarında yeni örnek sonucu değiştirmeyeceğinden mümkünse hemoliz-lipemi-ikter (HIL) dedektörü olan ve farklı dalga boylarında çalışabilme özelliğine sahip cihazlarda analiz tekrarlanmalı veya mümkünse mekanik yöntem kullanılmalıdır. Lipemi ve ikter başlıca protrombin zamanı (PZ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) ve fibrinojen ölçümlerini etkileyebilir. 650 nm ve üzerindeki dalga boylarında yapılan ölçümlerde 20 mg/dL ve altındaki bilirubin değerlerinde güvenilir sonuç alındığı belirtilmektedir. XTRA 1/2021 75

XTRA 1/2021 77

böbrek fonksiyonu, tiroit hastalıkları, akut pankreatit, miyelom, primer biliyer siroz, sistemik lupus eritematoz gibi hastalıklarda, östrojen, streoit, proteaz inhibitörleri gibi ilaç kullanımında görülebilir. MODERN KOAGÜLASYON CİHAZLARI Modern koagülasyon cihazlarının kullanımı ve koagülasyon testlerinde gerekli kalite güvence önlemlerinin alınması, test güvenilirliğini artırmakta ve analitik hataların azaltılmasını sağlamaktadır. Hemoliz, ikter ve lipemi (HIL) kontrolü; 405, 575 ve 660 nm dalga boylarında bir fotometrik absorbans kontrolü gerçekleştirerek potansiyel interferansları tespit eder. Hasta numunesinden alınan absorbans değeri, belirlenmiş kriterlerden fazla ise, sistemde uyarı (flag) belirir. Kurum tarafından belirlenen ‘red kriterlerine’ göre cihaz analizi durdurur ya da ‘çoklu dalga boyu teknolojisi’ ile daha uzun bir dalga boyu kullanarak interferansın önüne geçer ve analizi devam ettirir. ve CN-Serisi Sysmex CS-Serisi koagülasyon cihazlarımızda numunenin kalitesi (olası hemoliz, ikter ve lipemi durumları yönünden), çoklu dalga boyu yöntemi (Multiwave technology) ve HIL dedektörünün birleşimi ile otomatik olarak analiz edilmektedir. Kaynak • Koagülasyon Testlerinde Preanalitik Evre Kalvuzu / Türk Biyokimya Derneği „Preanalitik değişkenlerin çoğu kontrol edilebilir ve düzeltilebilir hatalardır.” Lipemi Saptama Dalga Boyu (660 mm) Hemoliz Saptama Dalga Boyu (575 mm) İkteri Saptama Dalga Boyu (405 mm) ‘HİL’ Absorbans Absorbans b s o r b a n s A XTRA 1/2021 79

İNTRENSEK YOL Kollajen Faktör XII Kollajen TF TF TF TF YARALANMA EKSTRENSEK YOL TF TF TF TF TF TF TF Faktör XI Faktör IX ORTAK YOL Faktör VII Faktör VIII ++ Ca PL Faktör X Faktör V ++ Ca PL Protrombin Trombin Faktör XIII Plazmadaki çözünebilir fibrinojenler Çözülmeyen fibrin iplikçikleri Fibrin, pıhtı 81 Direk Faktör Xa inhibitörü: • Rivaroxaban • Apixaban • Endoxaban Antitrombinin dolaylı inhibitörü: • Heparin Direk trombin inhibitörü: • Dabigatran • Hirudin • Argatroban • Bivalirudin XTRA 1/2021

Unutmayalım • Yeni oral antikoagülanların rutin laboratuvar takibine gerek duyulmasa da, bazı klinik vakalarda antikoagülan düzeyini belirlemek gereklidir. • Hem rivaroksaban hem de dabigatran, kullanılan reaktifin hassasiyetine bağlı olarak değişken bir ölçüde rutin koagülasyon testlerini (clotting testleri) etkiler. • DOAC laboratuvar takibinde PT, APTT ve TT yüksek hassasiyete sahip olmamasına rağmen, bazı merkezlerde rivaroksaban için PT ve dabigatran için APTT veya TT kullanılmaktadır. YENİ NESİL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARIN KOAGÜLASYON TEST SONUÇLARINA ETKİSİ Trombin ve FXa, pıhtılaşma için anahtar enzimlerdir. Bu nedenle trombin veya FXa’nın oluşumuna dayalı olan tüm testler, direkt trombin inhibitörü olan dabigatran ve direkt Faktör Xa inhibitörü olan rivaroksabandan etkilenir. Rutin tarama, faktör ve bir çok spesifik testlerde bu durum gözlemlenir. D-Dimer gibi immünotürbidimetrik testler ve von Willebrand aktivite testi direk oral antikoagülanlardan etkilenmemektedir. DOAC grubu ilaçların koagülasyon test sonuçları üzerindeki etkisi, ilacın türüne, test yöntemine ve kullanılan reaktifin hassasiyetine bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle, testden önce etkileşimi tahmin etmek çoğu zaman mümkün değildir. Referanslar: 1. General mechanisms of coagulation and targets of anticoagulants. Raffaele De Caterina vs. 2. The new oral anticoagulant drugs – what influence do they have on routine coagulation testing? Sysmex Seed. Doğrudan Faktör Doğrudan Trombin Xa inhibitörü (Rivaroxaban) İnhibitörü (Dabigatran) PT (saniye) ve INR ↑ veya ↑ ↑ ↑ APTT Trombin Zamanı ↑ Hiçbiri ↑ veya ↑ ↑ ↑ ↑ Fibrinojen: Clauss yöntemi Hiçbiri Hiçbiri / Hafif ↓ Fibrinojen: Multifibrin U Hiçbiri ↓↓ Derive Fibrinojen Hiçbiri / Hafif ↓ Hiçbiri / Hafif ↓ D-Dimer Hiçbiri Hiçbiri Tablo 3: Rivaroxaban ve dabigatran’ın rutin koagülasyon testlerine etkisi XTRA 1/2021 83

iletimindeki artış, agregasyon eğrisine yansır. Işık için hız (agreasyon eğimi), Trombositopatinin teşhisi agregasyon boyutu (agregasyon yüzdesi), eğrinin şekli Lag fazı ve eğrinin seyri (disagregasyon veya son agregasyon, eğrinin altında kalan alan) değerlendirilmesi gereken önemli parametrelerdir. Nokta Parametre Açıklama 100 80 60 40 20 ) % ( n o y s a g e r g A A E 0 -20 0 F 60 C H B C D G D 120 180 240 300 360 420 480 540 600 Süre (sn) Şekil 2: Trombosit agregasyon eğrisi A B C D E F G H Agregasyon eğimi İkincil dalga Maksimum genlik veya agregasyon yüzdesi Gözlem sonundaki agregasyon yüzdesi genliği Lag fazı Bu parametre, Vmax (%/s) durumundaki maksimum agregasyon hızını belirtir. Bu ikinci agregasyon dalgası veya bifazik eğri, tromboksan-A2 salınımının ve ilk (dıştan) indüklenen agregasyon nedeniyle salgılanan granüllerin sonucudur. İkinci agregasyon yalnızca ADP, epinefrin ve ristosetin kaynaklı agregasyonda görülmektedir. Bu parametre, agregasyonun maksimum genliğidir ve yüzde olarak verilir (maks. agregasyon yüzdesi). Bu parametre, nihai (%) agregasyon eğrisinin son genliğini gösterir. Maksimum agregasyon yüzdesi ve son durum (%) arasındaki fark, bir disagregasyon göstergesidir (ayrıca bkz. G noktası). Bu parametre, agoniste verilen (gecikmiş) trombosit yanıtının bir göstergesidir ve şekildeki ilk değişikliğin sonucudur. Lag fazı (%) ve zaman (sn) olarak belirtilir. Şekil değişikliğinin görülmesi Disagregasyon - Bu parametre, maksimum agregasyon yüzdesi ve nihai sonuç (%) arasındaki farktır. Eğrinin altında kalan alan Bu, disagregasyonun varlığının bir göstergesidir ve AUC olarak raporlanır (% * sn). Tablo 1: Agregasyon eğrisinin değerlendirilmesine yönelik parametreler Agonistler, trombosit aktivasyonunu, şekil değişimini, adezyonu ve agregasyonu tetikleyebilir; fakat, trombosit metabolizmasına olan etkileri farklıdır. Agregasyonu hangi agonistin tetiklediğine bağlı olarak elde edilen sonuçlar, trombosit fonksiyon bozukluğu ile ilgili bilgi sağlar. ADP, araşidonik asit, epinefrin, kolajen ve ristosetin gibi birinci basamak agonistler ve α-trombin, TRAP-6, U46619, CRP, convulxin, PAR4-ap, PAF ve A23187 gibi ikinci basamak agonistler kullanılmaktadır. Tablo 2, trombosit fonksiyon bozukluğunda birinci basamak agonistlerle yapılan agregasyon test sonuçlarını içermektedir. Trombosit fonksiyon bozukluğunun tehşisi birinci basamak agonistlerle bir türlü koyulamıyorsa, ölçüm ikinci basamak agonistlerle devam eder. Michael Blume Bilimsel Pazarlama Müdürü ve EMEA Validasyon Laboratuvar Koordinatörü XTRA 1/2021 85

Yarı otomatik analiz cihazlarında yapılan LTA halihazırda standart hale getirilmemiştir ve yalnızca örnek toplama ve saklama aşaması ile değil laboratuvardaki süreçler ile de ilgili olarak titiz bir çalışma gerektirir. İş akışı adımlarının çoğu otomatikleştirilmemiş olup manuel müdahale gerektirmektedir. Dolayısıyla, zaman alıcı bir süreç olup özel ekipmanlar gerektirmektedir (örn. küvet iş süreçlerinde standardizasyon açısından eksiklik yaşanması, sonuçların tekrarlanabilirliğini düşürmektedir. için bilye). Özellikle LTA yönteminin Sysmex CS-Serisi ve CN-Serisine entegrasyonu, birçok manuel işlemi otomatikleştirerek trombosit fonksiyon testini standart hale getirir. Reaksiyon karışımının karıştırma hızı dahil olmak üzere aspirasyon ve dağıtım aşamaları, inkübasyon ve reaksiyon süreleri kesinlikle gözlemlenir ve izlenebilir. Tüm bu koşulların sağlanması, sonuçların daha kısa bir sürede ve daha iyi şekilde tekrarlanmasına olanak tanır. CN-Serisi analiz cihazlarında da, agonistler, otomatik olarak istenilen konsantrasyona seyreltilir. Yarı otomatik Çalıştırma aşamaları CS- / CN-Serisi Manuel Manuel Manuel Manuel Manuel Otomatik Otomatik Kan örneği toplama ve hazırlama Manuel Bilyeli küvetin hazırlanması Minimize edilmiş Örnek dağıtımı Agonist seyreltme Agonist dağıtımı Agregasyon tespiti Sonuç çıktısı Otomatik Otomatik* Otomatik Otomatik Otomatik Tablo 4: Yarı otomatik analiz cihazlarına karşılık CS-Serisi ve CN-Serisi analiz cihazlarında yapılan LTA * Yalnızca CN-Serisi Kılavuzlarda yalnızca araştırma amaçlarına yönelik olacak şekilde sınırlandırılmış olsa da LTA, antitrombosit tedavisinin izlenmesinde de kullanılabilir. Klopidogrel ve aspirin ile ikili antitrombosit tedavisinin (İATT), diğer senaryoların yanı sıra perkütan koroner girişimlerden (PKG) sonra da kullanılması kılavuzlar tarafından açıkça önerilmektedir. Ancak, genetik faktörler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerin yanında metabolizmadaki kısıtlılıklar da tedavinin etkililiğini etkilemektedir. XTRA 1/2021 87

Karışım Testi: İnhibitör mü, faktör eksikliği mi? Dr. Fidan Bağırova Sysmex Türkiye Pazarlama Uzmanı ▶ Hemostaz sisteminin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan protrombin zamanı (PTZ) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) tarama testlerinde saptanan uzama birçok patolojik durumun belirticisi olmakla beraber, bazen yorumlanması klinisyenlere zorluk yaşatmaktadır. Pıhtalaşma faktörlerinin eksikliği ve inhibitor varlığı (örn. heparin, faktörlere karşı gelişmiş antikorlar, lupus antikoagülanı gibi) ana neden olmasına rağmen, her iki olasılığın aynı anda araştırılması ekstra iş yükü ve zaman kaybına sebep olmaktadır. Karışım testleri, hemostaz laboratuvarında PTZ veya aPTT’nin uzadığı durumları araştırmak için kullanılan basit bir prosedürdür; inkübasyonlu olmakla inkübasyonsuz ve iki aşamada yapılmaktadır. İnkübasyonsuz aşamada normal ve örnek plazması eşit hacimli 1:1 karıştırılır (hassasiyeti artırmak için 1:4 oranında da yapılabilir) ve 5 dakika sonra uzamış olan tarama testi tekrarlanır. Karışım sonrası: • Tekrarlanmış test sonucunun kısalarak, referans aralığına dönmesi genel olarak faktör eksikliğine; • Uzamanın devam etmesi veya hafif düzelmenin seyredilmesi ise inhibitör varlığına işaret etmektedir. XTRA 1/2021 89

APTT karışım testinde %70’den fazla düzelme faktör eksikliğine, %58’den az bir düzelme ise dolaşan bir antikoagülan varlığına (inhibitör) işaret etmektedir. PT karışım testi çalışmaları için %75’ten fazla düzelme faktör eksikliği, %70’den az bir düzelme ise dolaşan antikoagülan göstericisidir. Her iki yöntemin eşik değerleri laboratuvarlar tarafından mutlaka değerlendirilmeli ve kurumlar kendi eşik değerlerini belirlemelidir. Üç tür inhibitör vardır: 1. Doğrudan belirli faktörlere karşı gelişen inhibitörler 2. Heparinler, fondaparinux, dabigatran gibi antikoagülanlar ve diğer direk trombin inhibitörleri 3. Lupus antikoagülanları gibi spesifik olmayan inhibitörler Hemofili A Hemofili B FVIII FVIII FVIII FIX FIX FVIII FVIII FIX FIX FIX Faktör VIII İnhibitör Faktör IX İnhibitör Karışım testi için laboratuvarlar mutlaka kendi standart politikalarını geliştirmelidir. İnkübasyon olmadan yapılan karışım testi sonuçu inhibitör saptanabiliyorsa, inkübasyon sonrası karışım testine genelde ihtiyaç duyulmuyor. Bazı laboratuvarlar, test protokollerini basitleştirmek için her iki karışım testini aynı anda çalışmayı tercih ediyor. Sysmex CS-Serisi ve CN-Serisi analizörlerinde mevcut olan otomatik karışım testi özelliği (inkübasyonsuz) ile karışım testini otomatik hale getirek, analitik aşamada standartizasyonu sağlamak mümkündür. Unutmayalım: • Bazı laboratuvar kendi oluşturduğu normal plazma havuzunu kullanmaktadır. Bu tür normal plazma havuzları yeterli sayıda sağlıklı donör plazması içermeyebilir veya trombositten arındırılmamış olabilir (bu nedenle, zayıf bir lupus antikoagülanının nötralizasyonu meydana gelebilir). Tercihen sağlıklı en az 20 donörden elde edilen plazma karışımı kullanılmalıdır. • İnkübasyon sürelerinin zamanında tamamlanmaması sonuçların yalnış yorumlanmasına neden olabilir. • Test öncesi heparin kontaminasyonu elemine edilmelidir. • Tüm hemofili hastalarında en az yılda 1 kez karışım testi yapılması gerekmektedir. Referanslar: 1. Prolonged partial thromboplastin time: To mix or not to mix – is that the question?/ Sean G. Yatesa, Eric Fittsa , Nicole De Simoneb , Ravi Sarodeb a Department of Pathology, Division of Transfusion Medicine, UT Medical Branch, Galveston, TX, United States b Department of Pathology, Division of Transfusion Medicine and Hemostasis, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, United States 2. Inhibitor Identification in the Coagulation Laboratory Donna Castellone Laboratory Medicine, Volume 44, Issue 4, November 2013, Pages e118– e120 3. Coagulation mixing studies: Utility, algorithmic strategies and limitations for lupus anticoagulant testing or follow up of abnormal coagulation tests/ Emmanuel J. Favaloro 4. A “Percent Correction” Formula for Evaluation of Mixing Studies Shenghsiung Chang, MD, Veronica Tillema, MT(ASCP), and Doris Scherr, MT(ASCP) XTRA 1/2021 91

Minik Kalplerden Dilekler Köy Okullarına Yardım Projesi Sysmex Türkiye ailesi olarak son iki yıl içerisinde, yeni yılda Van’daki ihtiyaç sahibi 125 minik kalbin elleriyle yazdıkları dilekleri gerçekleştirdik. Çocuklar için paketler, bizler için de fotoğraflara yansıyan gülümsemeler aldığımız en değerli hediyeler oldu. Köy okulları yardım projesi ile de Anadolu’da ihtiyaç sahibi çocuklara ulaşmayı hedefliyoruz. Gaziantep’deki bir köy okuluna da giderek hediyelerimizi götürmüş olmanın ve bu ana şahit olmanın mutluluğunu duyuyoruz.

Kan Bağışı “Be Hero (Kahraman Ol)” mottomuz kapsamında gerçekleştirdiğimiz “Kan Bağışı” kampanyası ile Kızılay öncülüğünde, şirket çalışanlarımızda kan bağışı bilincinin geliştirerek kan stoğunun önemi hakkında farkındalık yaratmak istedik. Fidan Ekimi “Be Hero (Kahraman Ol)” mottomuz kapsamında, sürdürebilirlik ve çevre farkındalığını oluşturmayı hedeflediğimiz “Fidan Ekimi” projemizde çalışanlarımız tarafından dikilen fidanlarla yarına nefes olmak istedik. Keyifli bir etkinlik eşliğinde ofisimizi de sürdürülebilir yaşama uyumlu hale getirmek için alabileceğimiz aksiyonları çalışanlarımızla belirledik.

POSTER İdrar Sediment Atlası İdrarı santrifüjleyerek, elde ettiğimiz partiküller uzun üriner yol boyunca idrarda oluşan veya idrara bulaşan çözülmeyen hücrelerdir. İdrar sedimentinde gözlediğimiz patolojik tüm durumlar, direkt ya da indirekt ürogenital sistemin etkilenmesiyle ilgilidir. Hatırlatıcı olması için posterimiz size idrardaki her bir partikülün isimlerini sunmaktadır. KÜNYE Sysmex Türkiye Diagnostik Sistemleri Maslak Mah. MOB Binası 16. Kat Sarıyer - İstanbul Tel: 0216 680 66 00 info@sysmex.com.tr / www.sysmex.com.tr Düzenleme Kurulu Koray Yurdakul Ramazan Ayaş Fidan Bağırova Başak Özdemirel Tasarım Art&Crea Tasarım Ofisi Kağıthane - İstanbul Tercüme ve Redaksyion Saylon Tercüme Bürosu Kozyatağı - İstanbul Baskı Yelken Basım Kağıthane - İstanbul