İçindekiler 2/2022 Kapak resmi: BloodScience Workcell Örnek Laboratuvar Özel İçeriklerimiz 06 Hücrelerin Veriye Dönüşmesi 38 Altın Sıvı 63 Antimikrobiyal Direnci Engellemeye Yönelik Kapsamlı Teşhisler 84 KANKA Klinik Akım Sitometri 24 Antikor Paneli Hazırlığında Zaman Kazanın Haberler 04 Sysmex’den Haberler Otomasyon 12 Tanı Platformlarının Birleştirilmesindeki Çözümler 16 Kan Numunelerine Bütünsel Bakış 51 İdrar Laboratuvarı Otomasyonunda Bir Sonraki Adım: TH-11 Kan Sayımı 28 Monositoza Yaklaşımın Standardizasyonu 32 Periferik Yayma-Boyama İş Akışı: Klinik Laboratuvarların Manuel Yüzü İdrar Analizi 44 İdrar Analizinde Floresan Akım Sitometri'nin Gücü 48 Tam İdrar Tetkiki ile Osmolalite Ölçümü: Su ve Elektrolit Dengesinin Değerlendirilmesi 52 İdrarda Protein Varlığı: Klinisyen Bakış Açısı 56 Proteinüride Laboratuvarın Rolü Koagülasyon 70 Lupus Antikuagülan Rehberleri ve Son Güncellemeler 76 Antifosfolipid Antikor Sendromu: Klinisyen Yaklaşımı 80 D-Dimer Ölçümü: Standardizasyonda Yaşanan Temel Zorluklar

Yeniden yüz yüze ▶ Ulusal ve uluslararası meslek dernek kuruluşları Covid-19 etkisi ile 2020 yılında kongre ve sempozyum gerçekleştiremedi, 2021 yılı ile beraber Covid-19 ve korunma yollarının daha iyi öğrenilmesi ve aşılama oranının artması ile toplu etkinliklere başlandı. Sysmex Türkiye olarak 2021 yılı içerisinde gerçekleştirilen pek çok ulusal/uluslararası kongreye katılarak sağlık profesyonelleri ile bir araya gelme fırsatı bulabildik. 1. KBUD Kongre & LAB Expo2021, Antalya 2. 6. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Hibrid Kongresi 3. 32. Ulusal Biyokimya Kongresi, Gaziantep 4. XIV. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı 5. 15. Üroonkoloji Kongresi, Antalya 6. Hastane İnfeksiyonları Kongresi 2021, Ankara Kongresi, Antalya Sysmex Corporation sürdürülebilirlik performansı ile önde gelen şirketlerden birisi ▶ Sysmex olarak içinde bulunduğumuz dünyanın daha yaşanılabilir bir hal alması için çalışıyoruz. Bu kapsamda orta vadede belirlediğimiz hedefler arasında karbon emiliminin azaltılması, su kaynaklarının verimli kullanılması ve atık geri dönüşümü bulunmaktadır. İş aktivitelerimizi düzenleyerek, karbon emilimini farklı alanlarda dahil ortalama % 27, su kaynakları verimini %15 ve atık dönüşümüne %93 oranında katkı sağlamayı hedefliyoruz. Dünyanın en sürdürülebilir şirketlerinin yer aldığı ve her yıl güncellenen “Corporate Knights Global 100 Endeksi”, 21 Ocak 2020’de açıklandı ve Sysmex Corporation da sürdürülebilirliğe verdiği önemle bu yıl da listede yer aldı. 4 HABERLER Reduce CO2 emissions -15% When using instruments - 50% In business activities -15% When shipping Recycle rateconsumption emissions 93% or higher in business activities Reduce water consumption emissions - 15% When using instruments - 15% In business activities

HÜCRELERİN VERİYE DÖNÜŞMESİ Laboratuvar tıbbı teknolojilerindeki dijitalleşme sayesinde numuneden tanıya giden süreç giderek kısalıyor. Verilerin tam otomatik olarak nasıl toplandığı ve hangi ağların oluşturulabileceğini bu özel içerikte bulabilirsiniz. 6 HABERLER

PREANALİTİK Prenalitik evre, laboratuvar sonuçlarının kiliniğe katkısında büyük önem taşımaktadır. Çünkü hatalı sonuçların kaynağı genellikle burasıdır. Dijitalleşme, gereksinimlerin belirlenmesi, dokümantasyon ve hata tespiti süreçlerinin iyileştirilmesinde birçok olanak sunar. PAT Elektronik test isteği girişi zamandan tasarruf sağlar. Hasta ve istek verileri QR kod aracılığı ile özetlenir. VERİ İLETİŞİMİ Modern veri aktarımı, gösterge kalitesini ve teşhis verimliliğini artırabilir: Hasta verileri güvenli bir şekilde gönderilebilir, gereksinimler ve bireysel referans alanları dijital olarak tanımlanabilir, bu da hata riskini en aza indirir. Hızlı tasnif: Tasnifleme ünitesi, numuneleri konveyör bandına dik olarak yerleştirir. Yolculuk başlar… KAN İDRAR BİR BAKIŞTA DİJİTAL LABORATUVAR DÜNYASI Numunelerin laboratuvar içindeki hareketi, çıplak gözle görülebilen bir süreçtir. Fakat çok daha karmaşık olan veri akışı ise görünmez kalır. Bunu görünür kılmak, aynı zamanda ağ ve dijital hizmetleri netleştirmek ve donanım ile yazılımın karmaşık etkileşimini izlemek için her iki süreç de burada gösterilmektedir. Büyük diyagram, nihai sonuç elde edilene kadar dijital olarak ne olduğunu göstermektedir.

Kolay takip: Laboratuvar doktorları sistemin yükünü bir bakışta görebilir. Bu daha iyi planlamaya yardımcı olur Veriler tek tıklamayla bulutta saklanır Caresphere™ Türkiye Akademi‘nin çevrimiçi portalı ile bilgiye hızlı şekilde ulaşma imkanı sunar Dört göz daha fazlasını görür: Akıllı gözlükler, kullanıcıları ve servis teknisyenlerini birbirine bağlar Kısa bilgi alma: Ürün uzmanları, dağılım grafiği yorumlamada yardımcı olmaktan memnuniyet duyar Vakit kaybetmeyin ve bulguları tek tıkla dijital olarak iletin EXTENDED IPU Extended IPU entegre yazılım konsepti teknik ve biyomedikal doğrulamayı ve numune iş akışının optimizasyonunu destekler. Standartlaştırılmış kurallar seti, gereksinimlere değişken şekilde uyarlanabilir Ağa bağlı bilgi: Konumlar arasındaki bölümlerin ortak değerlendirmesi zamandan ve maliyetlerden tasarruf sağlar

Tanı platformlarının birleştirilmesindeki çözümler Otomasyon, insan müdehalesinin en aza indirgendiği teknoloji uygulamaları için kullanılan bir terimdir. Kısaca kendiliğinden çalışan sistemler bütünü olarak adlandırabiliriz. Otomasyonun laboratuvar tıbbının yakın tarihindeki en önemli atılımlarından biri olduğu söylenebilir. Robot teknolojisindeki gelişmeler, mikroişlemci ve bilgisayar alanındaki gelişmelerle birleşerek bizim için tek düze olan işlerin daha hızlı, verimli, standart biçimde yapılabilmesinin önünü açmıştır. Doç. Dr. Alper Gümüş Başakşehir Çam ve Sakura Hastanesi Merkez Laboratuvarı Biyokimya ve Klinik Biyokimya ▶ Türkiye’de TLA denildiğinde ne düşünülüyor? TLA yani Toplam Laboratuvar Otomasyonu modelinde, değişik örnek matrislerinden (serum, tam kan, plazma) çeşitli testlerin ölçümünü gerçekleştiren birçok analizör, modüler sistemler olarak entegre edilerek montaj hatlarıyla fiziksel olarak birbirlerine bağlanmaktadır. Böylece TLA testlerin, örneklerin işlenmesi, testlerin ölçümü sonrasın örneklerin saklanması, gerektiğinde geri çağrılması gibi preanalitik, analitik ve post analitik süreçleri kullanıcıların müdahalesine gerek kalmadan bütünleşik sistemler olarak birleştirebilir. Kuşkusuz bir laboratuvarda otomasyona geçilmesinin birincil amacı artan iş yükünün azaltılmasıdır. Böylece, az sayıda personelle çok sayıda analiz kısa sürede yapılabildiği gibi kullanıcı kaynaklı hatalar da azaltılabilir. Sonuç olarak maliyetler önemli ölçüde düşürülmüş olur. 12 OTOMASYON

Laboratuvarı olarak aylık ortalama 150.000 serum, 100.000 tam kan, 50.000 plazma örneği kabul etmektedir. Bu örneklerden 400’ den fazla testin ölçümü otomasyona bağlı analizörlerimizde gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle toplam laboratuvar otomasyonunun yalnız bir test grubuna yönelik bir çözüm olmadığını anlıyoruz. Gün geçtikçe çok daha başka analizörlerin otomasyona bağlandığını göreceğiz. Laboratuvarımızda biyokimya, hormon, tam kan sayımı, koagülasyon testlerinin yanı sıra görece elle çalışıldığı bilinen periferik yayma ya da PCR gibi testler de otomasyona bağlanmış durumdadır. Öte yandan bu sistem içerisinde birçok tanı platformunun birleştirilmesinin temel amacı maliyetleri düşürmek ya da yüksek hacimli testleri yönetmek için gereken manuel işgücünün (özellikle yardımcı ve teknik personel) azaltılması değil aynı zamanda preanalitik ve postanalitik harcamaları da düşürmek olmalıdır. Laboratuvar otomasyonu birçok fırsatı sunarken belli zorlukları da birlikte getirmektedir. Dar alana birçok sistemin sıkıştırılmış olması gürültülü, titreşimli, kalabalık bir çalışma ortamı sunarken bunun yanı sıra artan elektrik, su maliyetleri gibi sorunlarını da birlikte getirmektedir. Bir başka üstesinden gelinmesi gereken zorluk ise toplam laboratuvar otomasyonu biyokimya laboratuarındaki iş tanımlarını da değiştirmektedir. Daha donanımlı teknik personel gereksinimi artmakta, bu anlamda kullanıcıların yeniden ve sürekli olarak eğitilmesi gerekmektedir. Akıllı laboratuvara ulaşma yolunda en önemli atılımlardan biri de toplam laboratuvar otomasyonun robotikle birlikte nesnelerin internetiyle birleşerek tıbbi laboratuvarlarda da 14 OTOMASYON

Metin: VERENA FISCHER Kan Numunelerine Bütünsel Bakış Hematoloji ve hemostaz testlerinin tam otomatik entegrasyonu ile laboratuvar iş akışında iyileştirmenin yanında yüksek prognostik değere sahip bütünsel kan analizlerinin gerçekleştirilebilmesi hedeflenmektedir. 16 HEMATOLOJİ

GÜNEY AFRİKA’DA KISA VİZİTE Entegre analizlerin sunduğu avantajlardan ne şekilde faydalanabiliriz? Buna Johannesburg’daki ofisinden Dr. Marion Münster cevap verecek. Hematolog Münster yıllarca Johannesburg’daki üniversite kliniğinin hemostaz laboratuvarında önce klinik hekim ve sonra patolog olarak görev aldı. 2008 yılından bu yana Sysmex’in tıbbi-bilimsel departmanını yönetmektedir. ▶ Dr. Münster, siz “Covid-19 Prognostik Skor” ile ilgili araştırmalarda aktif olarak yer aldınız. Bu araştırmalar nasıl gerçekleştirildi? Avrupa’da yer alan 11 kliniğin iş birliği ile COVID-19 hastası olduğu onaylanmış 982 yetişkinin tam kan sayımını geriye dönük inceledik. Analiz için önemli olan değişkenler yaş, cinsiyet, klinik ağırlık derecesi, semptom süresi ve hastane yatış günleriydi. Gözlenen modeller, hastaneye yatıştan sonraki içinde hangi hastaların yoğun bakıma ihtiyaç duyacağını tahmin etmek için kullanılabilen birkaç hemositometrik parametreye sahip bir prognostik skorun geliştirilmesi için temel oluşturdu. Bu çalışmada prognostik skor, klinik ağırlık derecesini ayırt etmede herhangi kan sayım parametresinin tekil değerlendirmesinden daha üstün etkinlik gösterdi. ilk üç gün ▶Prognostik skor çalışmasına yalnızca hemositometrik parametreler dahil edilmiş. Hemostaz parametrelerinin de skora dahil edilmesi bir avantaj sağlar mı? Kesinlikle. Çünkü birçok COVID-19 vakası, esas olarak artan D-Dimer değeri ile birlikte uzamış protrombin zamanı, düşük trombosit sayıları ve diğer laboratuvar anormalliklerinin yol açtığı pıhtılaşma bozuklukları ile karakterizedir. Kritik durumlarda, artan ölüm riskine neden 18 HEMATOLOJİ Dr. Marion Münster Sysmex Güney Afrika Klinik Çalışmalar ve Temel Sağlık Hizmetleri Direktörü olan tromboz tespit edilmektedir. Bu hemostaz parametrelerinin ve diğer hematolojik değerlerin kombine halde gösterdiği sapma derecesi ve özellikle değerlerin zaman içindeki gelişimi büyük prognostik öneme sahiptir. Pıhtılaşma ve hematoloji parametrelerinin entegre analizi, sonuçların bütünsel bir şekilde gözden geçirilmesine olanak tanır ve böylece yüksek risk taşıyan vakaların erken aşamada belirlenmesine imkan sunar. ▶ Bu tür bütünsel analizler özellikle yoğun bakım tıbbı için de önem taşımakta mıdır? Bence bu entegre ölçüm, klinisyenler için genel olarak fayda taşımaktadır. Bu konseptin arkasında yatan fikir, hematolojik anormallikler keşfedildiğinde, otomatik olarak bir pıhtılaşma testinin istenmesi ve tam tersi senaryoyu içermektedir. Bu, örneğin sepsis veya yayılmış intravasküler koagülopati veya kısaca DIC gibi diğer ciddi hastalıkları, hastaların yoğun bakıma alınmasına gerek olmadan veya semptomlar fark edilmeden önce tespit etme şansı sağlar. Bu tür hızlı entegre sonuç raporlaması, klinisyenleri destekleyebilir ve iyileştirilmiş hasta sonuçları

"BLOODSCIENCE WORKCELL" ZİYARETİ Güney Afrika Johannesburg’daki Dr. Münster’den, Almanya’ya, Hamburg yakınlarındaki Norderstedt’de yer alan Sysmex Avrupa merkez ofisine gidiyoruz. Orada Johannes Altmeppen, "BloodScience Workcell" olarak adlandırılan yeni disiplinler arası laboratuvar konseptini tanıtacak. XN-9100 hematoloji otomasyon ünitesi ve hemostaz otomasyon hattı CN-Track, şu anda hematoloji ve hemostaz parametrelerinin entegre şekilde otomatik raporlanmasını sağlayan tek konsepttir. ▶ Sayın Altmeppen, "BloodScience Workcell"in laboratuvarlara sağlayacağı avantajlar nelerdir? Hematoloji ve hemostazdan oluşan akıllı bir entegrasyon, laboratuvarda daha efektif iş akışları sağlayacaktır. Bütünsel otomasyon yaklaşımı, manuel temas noktalarını azaltır ve zamandan tasarruf sağlar, çünkü tek bir kullanıcı ile hem sitrat hem de EDTA iş akışını yönetilebilecektir. Her iki sistem de Sysmex’e ait olduğundan, hematoloji ve hemostaz için otomasyon bileşenlerinin kullanımı tamamen aynıdır; bundan dolayı sorunsuz ve standartlaştırılmış rutin iş akışı sağlamayı hedefliyoruz. Caresphere™ ve Extended IPU yazılım araçlarının kombinasyonu ile her iki disiplin için iş akışı ve bilgi teknolojileri (BT) bakış açılarını içeren tam bir otomasyon konsepti oluşturulmuş oldu. Sistemin kullanımı ve bakımının da oldukça kolay olduğunu söyleyebilirim. XN-9100’ün sağlamlığı iyi bilinmekte ve dayanıklı ray bileşenleri, total laboratuvar otomasyonu (Total Lab Automation - TLA) sistemlerine göre belirgin şekilde daha az servise ihtiyaç duymaktadır. 20 HEMATOLOJİ Johannes Altmeppen Sysmex Europe Laboratuvar Otomasyonları Direktörü ▶ "BloodScience Workcell" hangi laboratuvarlar için uygundur? "BloodScience Workcell" konsepti, saatte azami 500 EDTA ve 250 sitrat tüplük numune hacmine sahip laboratuvarlar için tasarlanmıştır. Bu konfor alanı, daha büyük hastane laboratuvarları ve her iki çalışma alanını birleştirmek ve laboratuvar otomasyonuna geçiş yapmak isteyen kurumlara yöneliktir. Akıllı, modüler ve müşteriye özel konfigürasyonlar tasarlanabilir. Ayrıca bu konfigürasyonlar için laboratuvarda görevli herkes için ortak eğitim platformları mevcuttur. Kurulum ve uygulama süreleri, bu otomasyon konseptini sadece birkaç hafta içinde uygulamaya koyabilecek kadar kısadır. ▶ "BloodScience Workcell", TLA konseptlerine nasıl entegre edilir? Bunun için, manuel süreçleri otomatikleştirmede iki farklı stratejinin var olduğunu söylemek gerekir. Bunlardan ilki, örneğin sitrat veya EDTA tüpleri için izole çözümler içeren ilgili çalışma alanlarının ayrı otomasyonudur.

Akım Sitometri Laboratuvarında Yeni Dönem: Tam Otomasyon PS-10 örnek hazırlama ünitesi, otomatik yıkama özellikli Rotolavit II-S santrifüj, XF-1600 Akım Sitometri ile siz sadece numuneyi yükleyin ve gerisini bu üçlüye bırakın. Sysmex CyFlow antikorları ile sadece sonuçları yorumlamak için bilgisayar karşısına geçin. XF-1600 Akım Sitometri Analizörü 3 lazer, 10 renk PS-10 Kokteyl ve antikor örnek hazırlama ünitesi Otomatik yıkama özellikli Rotolavit II-S Santrifüj 22 OTOMASYON

Antikor paneli hazırlığında zaman kazanın Berlin Tıbbi Tanı Enstitüsü yeni Numune Hazırlama Sistemi PS-10 hakkındaki deneyimlerini paylaşıyor. Berlin Tıbbi Tanı Enstitüsü (TTE) bünyesinde, Sysmex’in yeni PS-10 örnek hazırlama sisteminin Dr. Cornelia Doebis’in liderliğinde değerlendirildiği özel immünolojik testlere yönelik bir laboratuvar bulunmaktadır. Enstitünün projeden sorumlu Teknik Ekip Lideri Robert Lemke ile beklentileri ve ilk izlenimleri hakkında konuştuk. ▶ Sayın Lemke, Sysmex’in PS-10 numune hazırlama sistemi şu anda TTE’deki akım sitometri laboratuvarında test ediliyor. Numune hazırlığını daha önce nasıl gerçekleştiriyordunuz? Şimdiye kadar numune hazırlığı süreçlerimizi tamamen klasik metodlarla yani, manuel şekilde gerçekleştiriyorduk. Spesifik paneller için manuel iş akışında ilk adım antikor kokteylin kokteyllerinin Ardından pipetlenmesi, bunlara hasta örneğinin eklenmesi, inkübasyon, homojenizasyon ve son basamak olarak yıkama sistemiyle yıkanarak numuneler analize hazır hale getirilir. hazırlanmasıdır. AMD’ye Karşı Kolektif Eylem Talebi Belirli analizlerde, örneğin şüpheli lenfomaya yönelik yapılan kappa/lambda boyama için, çeşitli yayınlardan bilinen çok özel klonları kullanmayı tercih ediyoruz. 24 AKIM SİTOMETRİ Bu nedenle, belirli durumlarda doğru klonlar veya antijen bileşenleri için pazar araştırması yapmak durumundayız. Bu başlangıçta teknik asistanlar ve malzeme yönetim sistemimiz için daha fazla çalışma anlamına gelse de, odak noktamız her zaman sonuç kalitesidir. Bu bağlamda PS-10’un açık sistem oluşu, çeşitli tedarikçilerin antikorlarını kolaylıkla entegre edebilmemizi sağladığı için bize büyük bir avantaj sunuyor. ve reaktiflerin numunelerin ▶ Antikorların, dökümantasyonu sistemin önemli bir parçasıdır. TTE gibi akredite bir laboratuvar için bu nasıl bir rol oynar? PS-10’un en büyük avantajlarından biri; lot numaraları ile ilgili tüm verilerin, son kullanma tarihlerinin ve açılma tarihlerinin sisteme kaydedilebilmesi. Burada açık bir sistem söz konusu olduğu için, veri girişi doğal olarak biraz daha karmaşık. Örneğin, Sysmex antikorları çok daha kolay

riski tamamen göz ardı edilemez. PS-10 sisteminin her gün aynı performans seviyesinde çalıştığını varsayabiliyoruz. Bu yüksek derecede karşılaştırılabilirlik kesinlikle en büyük avantaj. Dahası, TTLA’lar tasarruf edilen zamanı daha fazla emek isteyen görevler için kullanılabiliyor. ▶ Laboratuvar ekipmanlarının ses seviyesinden çok sayıda laboratuvar personeli rahatsız, PS-10’u bu noktada nasıl değerlendirirsiniz? PS-10’un ses seviyesi oldukça düşük. Ancak yanında durduğunuz takdirde kolun hareket edişini duyabilirsiniz. Çıkardığı ses, laboratuvarda bazı çok gürültülü cihazlar tarafından bastırılıyor ve rutin arka plan gürültüsünde kayboluyor. Elbette PS-10 sistemi rotorla örnekleri salladığında çıkan sesi duyabiliyorsunuz. Ancak otomatik olarak çalıştığı için bu, personel için PS-10’un o anda örnek hazırlama sürecinin hangi aşamasında olduğunu gösteren yararlı bir işaret aslında. Bu yüzden bunu bir avantaj olarak görüyorum. ▶ Peki sistemin bakım ve temizlik rutinini nasıl değerlendirirsiniz? Sistem temizlik ve bakım aşamaları oldukça kolay. Diğer büyük laboratuvar ekipmanları gibi, PS-10 da sabah rutin akışa başlamadan önce yıkama işlemi yapılmalıdır. Ayrıca, rutin olarak ayda bir kez kalibrasyonunun yapılması gerekmekte. Bu işlem elbette belirli bir zaman almakta ancak yine de sistemin getirileri düşünüldüğünde makul bir çözüm Barkod okuyucu, hasta örneklerinin, antikorların ve reaktiflerin hızlı şekilde tanımlanmasını sağlar. ▶ PS-10 sistemi henüz laboratuvar bilgi sisteminize entegre edilmiş değil. Bu planlanıyor mu ve bunun verimli bir hareket olacağını düşünüyor musunuz? Laboratuvar bilgi sistemiyle bağlantı kurulması kesinlikle mantıklı bir hareket ve bizim için ek zaman tasarrufu anlamına geliyor. Mevcut durumda, her örnek barkodunu sistemde tarattıktan sonra manuel olarak bir test profili atamamız gerekiyor. Günde yaklaşık 80 ila 100 hasta örneği ile, bunun için gereken zaman ve mesai 30 dakika ila 1 saate kadar çıkabiliyor. Bu zaman çok değerli ve şu anda Tıbbi Teknik Laboratuvar Asistanlarımız (TTLA) için kayıp zaman anlamına geliyor. Numune hazırlama sistemi gelecekte talep edilen profili sistemden kendisi alabilecekse, bu bizim için büyük fayda sağlayacaktır. ▶ PS-10’un en büyük avantajları sizce nedir? Sonuçların karşılaştırılabilirliği ve standardizasyonu, akım sitometri laboratuvarında önemli rol oynamakta. Bu, bir bütün olarak otomasyonun sağlayabileceği en büyük avantaj. Elbette, çalışanlarımızla düzenli aralıklarla bir araya gelip eğitimler gerçekleştiriyor ve hepsinin aynı şekilde çalışmasını sağlıyoruz. Ancak sonuçlarda gün içindeki çalışma kondisyonları nedeniyle hafif dalgalanma olması 26 AKIM SİTOMETRİ

Monositoza yaklaşımın standardizasyonu Monositoz, çoğu zaman sistemik enflamatuvar hastalıklar, otoimmün hastalıklar, kronik enfeksiyon, akut stres, travma, ilaç kullanımı gibi farklı durumlara reaktif olarak gelişir. Ancak myelodisplastik sendrom ve myeloproliferatif Dr. Öğr. Üyesi Evin Kocatürk Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı ▶ Monositler, lobüllü bir çekirdeğe ve oldukça gevşek yapılı kromatine sahip, 15 – 22 µm çapı ile periferik kanın en büyük hücreleridir. 1 Koloni oluşturan birim-granülosit monosit (colony forming unit-granulocyte monocyte, CFU-GM) adı verilen ortak bir öncül hücreden granülosit- makrofaj koloni stimule eden faktör (GM-CSF) ve monosit koloni uyarıcı faktör (M-CSF veya CSF-1) uyarıları ile üretilir. (2) Enflamasyon bölgelerine göç ederek doku makrofajlarına özelleşir, hem fagositoz hem de sitokin ve kemokin sentezi ile immün sistemde önemli roller üstlenir. Periferik kandaki sayıları yaşa göre değişkenlik gösterse de sağlıklı erişkin ve çocuklarda periferik kan lökositlerinin %1-9’unu monositler oluşturur. 28 HEMATOLOJİ

ölçülen/hesaplanan Schillinger ve arkadaşları7 Sysmex XN-Serisi hematoloji analizörlerinden parametrelerin bir kombinasyonu ile KMML tanısının dışlanabileceği “Mono-displazi skoru” adı verilen bu skorlama sistemi geliştirilmiştir. Bu skor ile reaktif monositoz vakalarında incelenmesi gereken periferik yayma sayısını azaltmak ve KMML hastalarını reaktif monositozdan ayırmak hedeflenmiştir. %96.7 duyarlılık ve %97.8 özgüllük ile oluşturulan skorun validasyon çalışmasında ise duyarlılık %92.3 özgüllük %93.6 olarak hesaplanmıştır. Mono- displazi skoru algoritması Sysmex XN serisi otomatik kan sayımı cihazlarında iş akışı standardizasyonu için hazırlanan ve laboratuvar bilgi sistemi ile analizörler arasında yer alan bir ara yazılım bileşeni olan IPU-information processing unit ile bu skorlama sistemi entegre olarak kullanılabilmektedir.7 Tam kan sayımında monosit yüzdesi %10’un ve monosit sayısının 1.0×103/μL üzerinde olan erişkin hastalar için hazırlanan kural seti akış şemasının özeti Şekil 1’de sunulmuştur. Bu kural setine göre, monositozu olan hastalara öncelikle mono-displazi skoru uygulanır ve hastalar, skoru “pozitif” ve “negatif” olanlar şekliden ikiye ayrılır (Şekil 2). Skoru pozitif olan grubun lökosit dağılım grafikleri incelenir, anormal dağılımı olanlara “monosit sayımı şüpheli” uyarısı ile periferik yayma önerisi yapılır. Lökosit dağılım grafikleri anormal olmayan ama mono- displazi skoru pozitif olan gruba ise “displazi şüphesi” nedeniyle periferik yayma önerilir. Monodisplazi skoru negatif olan grupta monosit sayısı 3.0×103/μL üzerinde ise “aşırı monositoz” uyarısı ile yine periferik yayma önerilir, monosit sayısı 3.0×103/μL altında olan hastalar ise “reaktif monositoz” olarak değerlendirilir ve maliginite şüphesi olmadığından periferik yayma önerisi yapılmaz. 9 Böylelikle reaktif monositozlara gereksiz periferik yayma yapılmasının önüne geçilmiş olur. 2018 yılından beri laboratuvarımızda kurulu XN-Serisi entegre sisteminde biz de monodisplazi skorunu kullanarak yaptığımız skorunun hematolojik malignitelerin tanı süreçlerine katkısını incelemeyi amaçladık ve bu skorun kullanımı ile sadece KMML değil tüm hematolojik maligniteleri yakalamayı hedefledik. Çalışma sonuçlarımıza göre mono-displazi skoru kullanımının hematolojik malignite yakalamadaki çalışmamızda, mono-displazi ‘Mono-dysplasia score’ negatif ‘Mono-dysplasia score’ pozitif Reaktif monositoz Nötrofil popülasyonunun genel olarak hipo- granülariteye kayması Hiposegmente granüle nötrofil fraksiyonunun görünümü Hiposegmente/granüle popülasyonda artış ile enfeksiyon seyrinde CMML (etkisiz nötrofiller) Şekil 2. Sysmex Product Fact Sheet Extended IPU: Extended IPU: Rule Set Haematology, Version 4.6. Last updated on 21.09.2019, Page: 113 30 HEMATOLOJİ

Periferik Yayma-Boyama İş Akışı: Klinik laboratuvarların manuel yüzü Periferik yaymada laboratuvarı denildiğinde akla ▶ Bir hematoloji ilk gelenler mikroskop, lamlar ve laboratuvarın genizleri yakan kesif alkol kokusu olur herhalde. Bu alışageldik laboratuvar şartları altında bir lamın, periferik yayma analizi ile değerlendirilmesi hematolojik hastalıkların tanı ve takibinde altın standart olarak rutin akışını sürdürmektedir. iş akışının her bir aşaması morfolojik değerlendirmede eşit etkiye sahiptir. Bu noktada iş akışında en önemli özellik tüm aşamaların standardizasyonu, yani lamların laboratuvardaki kişilerden bağımsız olarak eşit standartta ve kalitede hazırlanmasıdır. Bu aşamalar hastanın hikayesi, kliniği de dahil olmak üzere baştan sona tüm bilgiler bütününü kapsamaktadır. Bir periferik yaymada hastanın yaşı, cinsiyeti, klinik öyküsü, etiketlenmesi, mümkünse hemogram sonucu, pre-analitik fazda büyük önem taşımaktadır. Unutulmamalıdır ki pre- analitik aşamada yapılacak en basit bir etiketleme hatası, Kerem Selçuk Sysmex Türkiye Pazarlama Departmanı BloodScience Ürün Müdürü 32 HEMATOLOJİ

Leonidovich Romanowsky tarafından geliştirilen nötr boyama yöntemi ile temel kan hücreleri, okside metilen mavisi ve Eozin Y boylarıyla etkileşime girerek sitoplazmik içerikleri mor tonlarında boyanmaktadır. Romanowsky boyama tekniğinde, katyonik boyaların anyonik boyalar ile kullanılması sonucu nötr bir ortam oluşturulur. Bu etki sayesinde kan hücrelerindeki negatif ve pozitif yüklü komponentler efektif şekilde boyanır. Daha sonra bu yöntemi metanol kullanarak geliştiren Alman doktorlar, günümüzde en yaygın kullanılan May-Grünwald Giemsa ikili boyama yöntemi ile etkin eritrosit ve lökosit boyamasını keşfederler. Bunlara ek olarak Wright’s veya Wright-Giemsa boyaması da yine rutin hematoloji laboratuvarında kullanılmaktadır. May- Grünwald içeriğindeki Metilen mavisi ile Eozin Y, ağırlıklı olarak eritrositleri, lökosit sitoplazmasını ve nükleik asitleri boyarken; Giemsa içeriğindeki Azur B, çekirdeğin kromatin yapısını ve sitoplazmadaki granülasyonu boyar. 34 HEMATOLOJİ Katyonik ve anyonik boyaların iyonlaşması kullanılan tampon ile sağlanır. Kullanılan tamponun pH değeri yaymanın tonunu da belirler. Boyamanın en son fazında preparat uygun bir yöntem ile yıkandıktan sonra boya artıklarından ve zemindeki dalgalı renklenmeden arındırılır. Bu sayede hücrelerin arka plan üzerinde daha net seçimi ve detaylandırılması yapılabilmektedir. Elde edilen periferik yayma kurutulmasının ardından değerlendirilmek üzere mikroskopi aşamasına geçilebilir. Kemik iliği yaymaları yoğun hücre miktarına sahip olduğu için preparatlar aynı boyalar kullanılarak ancak daha uzun boyama süreleri sonrası mikroskobik incelemeye alınır. Standart bir preparat; tüm lamın 2/3’lik alanında kanın damlatıldığı ve analize çok uygun olmayan baş bölgesi ile başlar, sonrasında kalın gövde kısmını takip eden tek tabakalı morfolojik değerlendirme bölgesi yer alır ve nihayet seyrek hücrelerin bulunduğu kuyruk bölgesi ile bir mum alevi görüntüsü oluşturur. Alan tarama yapılırken en az 100 lökosit hücresi sayılana kadar değerlendirme

Nötrofiller Monositler Lenfositler Eozinofiller Periferik yaymada işi bir adım daha ileri götürerek yayma boyama sonrası tam ve yarı otomatik dijital görüntüleme sistemlerimiz olan DI-60 ve DC-1 cihazları ise ön analiz ve hücre tanımlama yöntemleri ile laboratuvarlara bir lamdan fazlasını sunmaktadır. Periferik yayma aslında basit bir cam parçası gibi görünen lamın üzerine çok ciddi bir emeğin ve bilimsel bilgi yükünün sığdırılmasıdır. Hiç unutulmamalıdır ki hayati değere sahip kan hücreleri ile ilgili bilgi taşıyan bu lamlar özel bir ilgiyi hak ederler. Bazofil vadede sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Buna ek olarak laboratuvarların temizlik ve görsel yoksunluğu da yine analiz ortamının konforunu düşürmektedir. İşte bu noktada yukarda bahsetmiş olduğumuz bir laboratuvarda kişiden bağımsız standart lamların oluşturan, laboratuvar ortamında manuel iş akışı sırasında oluşabilecek hataları en aza indiren Sysmex yarı ve tam otomatik yayma boyama iş akışı sistemlerimiz laboratuvarlarda kolay çözümler sunmaktadır. Küçük ve orta ölçekli laboratuvarların iş akışı için, yayma boyama çözümlerinde 1918 yılından beri üstün kalite ve tecrübesiyle sahada olan iş ortağımız RAL Diagnostic ile geliştirmiş olduğumuz RAL smearbox, RAL Stainbox ve RAL Stainer cihazlarımız gerek ergonomik ebatları gerek performanslarıyla periferik yaymada çıtayı yine yükseklere çıkarmaktadır. 36 HEMATOLOJİ

ALTIN SIVI İdrardaki parametrelerin evrenine bir yolculuk: Böbrek rahatsızlıklarının nasıl erken teşhis edilebileceğine, idrar yolu enfeksiyonlarının nasıl hızlı ve güvenli bir şekilde teşhis edilebileceğine dair bir yolculuğa hazır mısınız? kontrast mikroskobu ve akış sitometrisi ile zenginleştirildi. Bu yenilikçi prosedürler sayesinde, sağlık profosyonelleri artık idrar parametrelerinin tüm “evreni”ne saniyeler içinde erişebilir; böbrek rahatsızlıklarının ilk belirtilerini erken bir aşamada teşhis edebilir, en iyi durumda kronik seyri önleyebilir ve genellikle ürogenital sistem hastalıklarını kesin olarak teşhis edebilir hale gelmiştir. Sizlerle ilerleyen sayfalarda önemli idrar bileşenlerinin evrenine yolculuğa çıkacağız. Proteinüri, idrar yolu enfeksiyonları, hematüri ve epitel hücrelerinin klinik odak noktaları, idrarda bulunabilen bileşenler ve bunları tespit etmenize yardımcı UC-3500 tam otomatik idrar stirp analizörü ve UF-5000 akım sitometri tabanlı tam otomatik idrar sediment analizörü. İdrarın mikroskobik ▶ İdrar analizi yüzyıllardır önemli bir araştırma yöntemi olmuştur. Görsel değerlendirmeye ek olarak, idrarın kokusu ve tadı eski Mısırlılara akut ve kronik hastalıklar hakkında önemli bilgiler vermiştir. Zamanla, idrardaki parametrelerin çeşitliliğini belirlemek için giderek daha fazla sayıda teknolojik yöntemler geliştirilmiştir. İdrarın mikroskop altında incelenmesi veya protein miktarının tayini gibi ilk buluşların üzerinden çok zaman geçti. incelenmesi 16.yüzyılda geliştirilen mikroskobun icadına; nitrik asitle çöktürerek toplam protein tayini de 18.yüzyıla dayanmaktadır. Yaklaşık yarım yüzyıl sonra, idrardaki hemoglobin alkalize edilerek ve ısıtılarak ilk kez saptanabildi. Bugün hala idrar striplerinde kullanımda olan benzidin kullanılmasına kadar yarım yüzyıl daha geçti. Son yıllarda, teşhisi iyileştirmek için tanımlanmış parametrelerin otomatizeleştirilmesi için yeni teknolojiler geliştirilmiştir. Bu teknolojiler idrarın morfolojik analizi, faz 38 HEMATOLOJİ

PROTEİNÜRİ/MİKROALBUMİNÜRİ Tip 2 diyabet ve yüksek tansiyon, gelişmiş ülkelerde kronik böbrek hasarının (KBH) en yaygın nedenleridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), serum kreatinin ve albuminüriye (mikroalbuminüri) dayalı iki parametreli tarama önermektedir. KBH şu anda en büyük sağlık tehditlerinden biri olduğundan, albuminürinin önemi artıyor. İdrar stripleri hemen hemen her zaman ilk tanı ve tarama ölçütü olarak kullanıma hazırdır. 1 ALBÜMİN: Sağlıklı insanlar günde 150 mg‘a kadar protein salgılarlar, bunun üçte ikisi serumdandır. Esas olarak söz konusu olan, albümin ve mikroglobulinlerin yanı sıra birkaç immünoglobulin ve immünoglobulin fragmanıdır. Bunların değerlenirilmesi önemlidir. 1 4 3 2 2 İdradaki GLİKOZ, yüksek kan şekeri seviyelerini yansıtır ve diyabeti gösterebilir. 3 ERİTROSİT SİLENDİR: İdrarda patolojik değişiklikler nedeniyle hücreler agregasyon eğilimindeir ve silindirlerin protein matrisine dahil edilirler; bunlar mikroskop altında patolojik silindirler olarak kendini gösterir. 4 KREATİNİN Konsantrasyonu böbrek hasarını gösterebilir. İDRARDA PROTEİN SINIFLANDIRMASI İÇİN SYSMEX ÇÖZÜMLERİ UC-3500 : Albumin ve kreatinin içeren idrar stripleri. UF-5000: • Hy. CAST: Hiyalin silindirler dehidrasyon, ateş veya aşırı egzersizi gösterir. • Path. CAST: Böbrek hasarında görülen silindirlerdir ve Path.CAST‘ın türünü tespit etmek için UD-10 gereklidir. • CAST: Toplam silendir miktarını gösterir.

12 AKANTOSİT, dismorfik eritrositlerdir. Oran %70‘in üzerindeyse glomerüler orijin çok olasıdır. Akantositlerin oranı yüzde beşten fazlaysa, bu bir glomerüler hastalık için yüksek bir özgüllük (%98) anlamına gelir 11 ERİTROSİT SİLENDİR Sedimentte dismorfik eritrositlerle birlikte bir veya daha fazlası bulunursa, glomerüler hastalık (genellikle glomerlonefrit) tanısı olabilir. Beyaz kan hücresi döküntüleri de bulunursa, bu böbrek enfeksiyonuna (piyelonefrit) işaret eder HEMATÜRİ Hematüri, „hama“ (kan) ve „ouros“tan (idrar), idrar tanısında en sık görülen bulgular arasındadır. Gözle görülebilir (makrohematüri) veya mikroskobik olarak saptanabilirler. (mikrohematüri). Makro hematüri her zaman açıklama gerektirir. Belirgin dismorfik mikrohematürinin en yaygın nedenleri, böbrek korpüsküllerinde spesifik olmayan kronik değişiklikler veya ince bazal membran tipi nefropatilerdir. 16 12 15 11 13 EKİNOSİT: Mikrositler daha fazla su kaybettikçe armut biçimli ekinositlere dönüşürler 14 SERBEST HEMOGLOBİN kanda çok sayıda kırmızı kan hücresi parçalandığında idrara geçerler (hemoliz) 14 13 15 ERİTROSİT Eritrositler izomorfik ise, taş veya enfeksiyon durumlarında görülebilirler 16 MİKROSİTLER İdrar çok hipertonik ise, su kaybı nedeniyle eritrositler de çok olur. Mikrositler ve sonunda dikenli elma şeklini alırlar (çentikli kenarlı küresel yapılar) HEMATÜRİ TESPİTİNDE SYSMEX ÇÖZÜMLERİ: UC-3500: • Eritrositler ve serbest hemoglobin arasındaki fark • Mikroalbümin ve keratininin eşzamanlı tayini UF-5000: • RBC: Parçalanmış ve parçalanmamışların ayrımı

İdrar analizinde Floresan Akım Sitometri’nin gücü 44 HEMATOLOJİ

Floresan Akım Sitometri İle İdrar Analizi ▶ Sıvı bir örnekteki var olan hücreleri hassas bir şekilde saymak için kullanılan en yaygın yöntem akım sitometridir. Akım sitometri birçok ön işlem basamağı içeren zorlu bir süreç olmasına rağmen, Sysmex analizörlerinde patentli teknolojisi Floresan Akım Sitometri (FAS) ile bu süreci çok daha pratik hale getirmiştir. Kullandığı referans yöntem sayesinde daha yüksek hassasiyet ve daha kısa sürede yüzbinlerce hücrenin sayılabilmesini mümkün kılmıştır. Sysmex, FAS teknolojisini kan sayım ve idrar analiz sistemlerinde kullanmakta; hücresel tanımlamaları, hücrelerin boyutu, iç karmaşıklığı ve nükleik asit materyalinin birleşimini kullanarak yapmaktadır. İdrarın sedimentinde birbirinden farklı büyüklükte hücresel yapılar bulunmaktadır. Mikroskobik boyutlarda olan hücreler; 0.3 µm boyutundaki bakterilerden, 20 µm’ye kadar ulaşabilen kristal, epitel ve silendirlere kadar değişkenlik göstermektedir. Üstelik bu yapılar, patolojik durumlarda görünür mikroskobik alanın bütün yüzeyini kaplamakta; görüntü üzerinden tanımlamayı ve sayımı zorlaştırmaktadır. Bu gibi idrarın yapısında bulunan temel zorluklar; FAS gibi hücrelerin nükleik asit materyallerinin işaretlendiği ve tek tek sayıldığı teknolojiyi eşsiz kılmaktadır. UF-Serisi’nde FAS ile bir idrar analizi gerçekleştirilirken; idrar örneği öncelikle sediment hücrelerinin dibe çökme ihtimaline karşı homojenize edilir. Hücrelerin parçalanmaması için hava verilmeden sadece al-ver yaparak karıştırılan idrar örneğinden 300 µL aspire edilir. Pipetlenen idrar örneğinin idrar olup olmadığını anlamak için “kondaktivite” yani elektrik iletkenliği analizi yapılır. Ardından idrar örneği iki eşit porsiyona bölünerek, iki farklı analiz kanalına, CR ve SF kanalına iletilir. 46 İDRAR ANALİZİ ise CR ve SF kanalı temel olarak idrarın içerisindeki hücrelerin iki gruba ayrılabilme özelliğinden köken almaktadır. İdrardaki hücreleri, çekirdeği olan ve olmayan olarak temel iki gruba ayırabiliriz. Çekirdeği olmayan hücreler eritrositler, kristaller, hiyalen silendirler gibi zar ile çevrili bir nükleusu olmayan yapılardır. Çekirdekli yapılar lökositler, epiletter, mayalar gibi zar ile çevrili bir nükleusu bulunan yapılardır. Çekirdeği olmayan yapılar yüzey proteinlerinin işaretlendiği ve İngilizce “surface” kelimesinin harfleri kullanılarak isimlendirilmiş SF kanalında; çekirdekli yapılar ise nükleik asit materyallerinin işaretlendiği ve İngilizce “core” kelimesinin harfleri kullanılarak isimlendirilmiş CR kanalında işlem görür. Morfolojik özelliklerine göre SF ve CR kanalında işaretlenen hücreler, akım sitometrinin temel bileşeni olan kılıf sıvısı, “sheath” reaktifi ile kesme kuvvetine maruz bırakılır. Kılıf sıvısı tıpkı bir sandviç gibi hücreleri sarmalar ve lazer ışık önünden tek tek geçmelerini sağlar. Böylelikle görüntü üzerinden tanımlama yapan sistemlerde patolojik örneklerde karşılaşılan birbiri arkasına saklanan gizli hücreler, gözden kaçmamış olur. Floresan akım sitometri göze görünenin ötesidir. Lazer ışık önünden hücreler tek tek geçtikçe, ileriye saçılan lazer ışık yoğunluğundan hücre boyut bilgisi, yana saçılan lazer ışık bilgisinden hücre iç yoğunluğu/karmaşıklığı ve ışıma yoğunluğundan da genetik/yüzey proteini bilgisi; lazer hattında farklı açılar ile yerleştirilmiş detektörler ve aynalar ile toplanarak elde edilir. İdrar kristallerinin, hücrelerden farklı olarak aşırı rekraktil özellik göstermesi nedeni ile depolarize filtre ile de dedektör floresan

Tam İdrar Tetkiki ile Osmolalite Ölçümü SU VE ELEKTROLİT DENGESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 48 İDRAR ANALİZİ

olanak sağlamıştır. İdrar osmolalite tahmini için cep telefonu kamerasıyla idrar renginin değerlendirildiği daha deneysel yöntemlerden, idrar dansitesine, serum ve idrar kreatinin ölçümü veya ilave bazı biyokimyasal parametrelerin ölçüm sonucunu kullanan matematiksel formüllere ya da idrar iletkenliğinin kullanıldığı birçok farklı yöntem geliştirilmiştir. 5,6 İdrar glukoz, üre, sodyum, potasyum testleri kullanılarak formül ile osmolalite değeri hesaplanması bu yöntemler arasında sıklıkla kullanılan yöntemlerdendir: 2 (Sodyum, potasyum: mmol/L; üre nitrojeni, glikoz: mg/dL) elektriksel iletkenliği yüklü parçacıkların konsantrasyonlarına bağlıdır. Dolayısıyla idrar örneklerinde yer alabilen glukoz, üre ve kontrast ajanların varlığı osmolalite tahmininde iletkenlik ölçümünün kısıtlılığını oluşturur. 3,4 Sysmex UF-5000 ile Osmolalite Tahmini Sysmex UF-5000 idrar analiz cihazı idrar mikroskobik değerlendirmesinde kullandığı akış hücre ölçer yöntemine ilave olarak iletkenlik ölçümü için sabit akım altında empedans ölçümü yöntemini kullanan ilave bir modül içermektedir. Bu sayede örneklerin analiz, esnasında Osm.= 2 x (idrar Na+) + idrar K++ (idrar üre nitrojeni /2,8) +(idrar glukozu/18) ile ilgili çeşitli kullanımı İletkenlik Özellikle son yıllarda idrar iletkenliğinin osmolalite tahmininde çalışmalar gerçekleştirilmiştir. 4 Elektriksel iletkenlik veya direnç, idrar gibi biyolojik sıvılarda bulunan toplam iyon miktarını tahmin etmek için kullanılabilmektedir. ilişkiyle idrarın elektrik akımı iletme yeteneğini belirler. Bu yöntem her molekül için seçici olmamakla beraber duyarlı bir ölçüm yöntemi sağlar. İletkenlik ölçümünün diğer avantajları arasında ise ölçüm yönteminin ilave reaktif gerektirmemesi ve uygulamanın kolay olması sayılabilir. Bununla birlikte Kohlrausch yasasına göre bir sıvının İdrarın iyonik konsantrasyonu, doğrusal olmayan bir sıvılarında idrar ve vücut tüm iletkenlik ölçümü gerçekleştirilmektedir. Elde edilen bu iletkenlik değeri daha sonra matematiksel hesaplamalar ile idrar osmolalitesinin tahminine dönüştürülmektedir. Bu sayede ek bir maliyet ve işlem gerektirmeden osmolalite tahmini yapılabilmektedir. İletkenlik ölçümü ile osmolalite tahmininin her ne kadar ölçüm yöntemine bağlı bazı kısıtlıkları olsa da tam idrar analizi için laboratuvara gelen tüm örneklerde ek işlem gerektirmeden osmolalite tahminin yapılması ve hastaların taranması önemli bir avantajdır. Ayrıca literatürde iletkenlik ile birlikte ilave ek tam idrar parametrelerinin kombine kullanımının osmolalite geliştirilebileceği belirtilmiştir. 4 tahmininin Referanslar 1. Guerrero S, Pastor J, Tvarijonaviciute A, et al. Analytical validation and reference intervals for freezing point depression osmometer measurements 2. 3. of urine osmolality indogs. J Vet Diagn Invest 2017;29:791–6. doi:10.1177/1040638717726114 Carl A. Burtis David E. Bruns ERA. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 5E. 2012;:2256. Yoo DW, Lee SM, Moon SY, et al. Evaluation of conductivity-based osmolality measurement in urine using the Sysmex UF5000. J Clin Lab Anal 2020;:1–7. doi:10.1002/jc la.23586 4. Oyaert M, Speeckaert MM, Delanghe JR. Estimated urinary osmolality based on combined urinalysis parameters: A critical evaluation. Clin Chem Lab Med Published Online First: 2019. doi:10.1515/cclm-2018-1307 5. Walawender L, Patterson J, Strouse R, et al. Mobile technology application for improved urine concentration measurement pilot study. Front Pediatr 6. 2018;6. doi:10.3389/fped.2018.00160 Villiger M, Stoop R, Vetsch T, et al. Evaluation and review of body fluids saliva, sweat and tear compared to biochemical hydration assessment markers within blood and urine. Eur J Clin Nutr 2018;72:69–76. doi:10.1038/ejcn.2017.136 50 İDRAR ANALİZİ

İdrarda protein varlığı ▶ Sizi kısaca tanıyabilir miyiz? Merhabalar ben çocuk nefrolojisi uzmanı Mehmet Taşdemir. İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalında öğretim üyesiyim ve Liv Hospital Ulus'ta çalışmaktayım. Özellikle çocuklarda böbrek nakli, kronik böbrek hastalıkları, hipertansiyon, inflamasyon, nefrotik sendrom, üriner sistemin anatomik ve fonksiyonel sorunları (taş, posterior üretral valv, üriner inkontinans…vb) üzerine çalışmaktayım. Çocuk böbrek nakli konusunda dünyadaki en önemli kayıt sistemlerinden CERTAIN’de (Cooperative European Paediatric Renal TransplAnt Initiative) 2020’den beri aktif araştırmacı olarak yer alıyorum. 52 İDRAR ANALİZİ ▶ Bugün sizlerle çocuklarda idrarda protein varlığı üzerine konuşmak istiyoruz. Bize biraz idrarda protein varlığı nedir anlatır mısınız? İdrarda protein varlığı bazen rastlantısal bir tahlil sonucu olabilirken, bazen de çok önemli bir hastalığın ilk sinyali olarak karşımıza çıkabiliyor. Örneğin hiçbir sağlık problemi olmayan, havuza gitmek üzere idrar tahlili yapılan çocuklarda ya da karın ağrısı, bulantı gibi şikayetler ile gelen çocuklarda tahlil sonucunda rastlantısal protein varlığı yakalanabiliyor. Bunların yanında idrarda protein varlığının saptanması üzerine nedenlerini araştırmak ve tedavi için kliniğimize yönlendirilen çocuklarımız da oluyor. Böbreğin içinde glomerül adında, çalışan en küçük

toplardamarının bir başka atardamar tarafından baskıya maruz bırakılması sonucunda, böbreğin toplardamar yatağında bir göllenme meydana gelmektedir. Bu durumda gece normale dönen, gündüz ortaya çıkan bir protein kaçağından bahsedebiliriz. Bu hastalık grubunda da bazı tansiyon düşürücü ilaçları kullanarak böbreğin içindeki artmış olan kan basıncını, toplar damarlardaki venöz göllenmeyi azaltarak çözmeyi ve bu şekilde protein kaçağını azaltmayı hedefliyoruz. Eğer protein kaçağına idrarda kanama eşlik ediyorsa, bunu bazen gözle de görebilirsiniz. Bu durum bizi ve aileleri biraz daha endişelendiren bir durumdur. Nefrotik sendromlardan bu duruma en sık yol açan hastalık IgA nefropatisidir. Bu çocuklarımızın bir kısmında hastalığın başından itibaren ve bir kısmında da yaşamlarının bir döneminde böbrek yetmezliği olabileceği ihtimaline karşı takipte tutuyoruz. Yukarıda anlattıklarımın yanında protein kaçağında ailesel olabilen bazı durumlar da görülmektedir. Böbrek glomerül bazal membranı bir geçiş bariyeridir ve çeşitli moleküllerin seçici şekilde geçişine izin verir. Bu bariyerde anormallikler olması halinde (örneğin genetik nedenli) idrarda kan hücreleri görülebilir ve zaman içinde bu çocuklarda protein kaçağı da gelişebilir. Bu durum böbrek biyopsisi ile anlaşılabilmektedir ve gerekli görüldüğünde doktor tarafından hastaya ve ailesine teklif edilmektedir. Bu çocuklarda yıllar içinde yavaş yavaş böbrek fonksiyon bozuklukları gelişebiliyor; bu nedenle bu grubu takipten çıkarmıyoruz. Belirli aralıklarla takip ediyoruz. ▶ İdrarda protein atılımı vardır demek için nasıl bir yol izliyorsunuz? İdrarda protein bazen yanlış pozitif olabilir, bu nedenle tekrarlayan şekilde idrar tahlili yapmak gerekir. Eğer bir kere saptadıysanız, ardından iki kere daha farklı zamanlarda teyit etmeniz gerekmektedir. Hatta tekrarlardan birisinde yöntem değiştirerek tekrar yapmanız gerekmektedir. Taramalarınız sonucunda idrarda protein varlığını kantitatif olarak karar vermek gerekiyor. İdrarda önem verdiğimiz protein molekülü glomerülün hasarlanması ile direk ilişkisi nedeniyle albumindir. Ancak tubuluslarda hasarlanma ile ilişkili proteinlerde olabilir (örneğin beta-2 mikroglobulin gibi). Hatta bazen idrar analizinde lökosit ve eritrosit var ise buna protein pozitifliği de eşlik edebiliyor ve idrar tahlili normale döndüğünde protein varlığı kayboluyor; bu grubu gerçek proteinüri sınıfına dahil etmiyoruz. Eğer idrarda sadece albümin ya da protein pozitif ise bu hastaları başlangıçta bir ay ara ile görüyoruz. Ama bu takip döngüsünün protein miktarı ile ilişkili olduğunu da belirtmem gerek; kaçak miktarı az ise üç ayda bir, yoğun ve Eğer protein atılımı az ise Fazla ise Böbrek yetersizliği var ise 54 İDRAR ANALİZİ 3 ayda birayda birhaftalık

56 İDRAR ANALİZİ

Bu yazı TTB STE/SMG Akreditasyon Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilmiştir, bu yazıdan kredilendirilmek istiyorsanız lütfen cevaplarınızı QR kodu form aracılığı ile bizlere iletiniz. Doç. Dr. Said İncir Koç Üniversitesi Hastanesi Klinik Laboratuvar ve Mikrobiyoloji artışla artar. 30 ila 300 mg/gün arasında kalıcı albümin atılımına “orta derecede artmış albüminüri” (önceden “mikroalbüminüri” olarak adlandırılır) denir. 300 mg/gün üzerindeki albümin atılımı, standart idrar striplerinin pozitif hale geldiği seviye olan “aşikar proteinüri” veya “ciddi şekilde artmış albüminüri” (önceden “makroalbüminüri” olarak adlandırılır) olarak kabul edilir. Bu seviyede, idrardaki proteinin çoğu albüminden oluşur. Proteinüri taramasında kullanılan yöntemler kantitatif ve semi-kantitatif olarak ikiye ayrılır. Semi-kantitatif yöntemler, idrar stripleri ve idrar proteinlerinin sülfosalisilik asit (SSA) ile çökeltilmesidir. Bu yöntemler ile anormal proteinüri saptanırsa, zamanlı idrar toplama ile kantitatif değerlendirilmeye geçilir. Standart idrar stripleri albüminine çok spesifiktir ancak düşük seviyelerde atılıma duyarlı değildir. Alt saptama sınırı, yaklaşık 10 ila 20 mg/dL’lik bir idrar albümin konsantrasyonudur. Bu nedenle, orta derecede artmış albüminüri olan hastalar, idrar çok konsantre olmadıkça genellikle bu yöntemle belirlenemeyecektir. Strip değerlendirilmesi yüksek oranda idrar konsantrasyonuna bağlıdır. İdrar konsantrasyonunu değerlendirmek için, idrar özgül ağırlığı kullanılarak, stribin anormal proteinüriyi belirleme hassasiyeti arttırılabilir. İyotlu radyokontrast ajanların kullanımı (ilk 24 saatte strip ile proteinüri tayini yapılmamalıdır), yüksek alkali idrar (pH 8’den büyük), antiseptik (örn. klorheksidin, benzalkonyum) kullanımı ve gros hematüri gibi durumlarda ise stripte yanlış pozitiflik 58 İDRAR ANALİZİ “Strip ile ölçüm genel olarak albümine duyarlı olduğundan albümin dışı proteinlerin arttığı durumlarda yalancı negatiflik oluşabilmektedir.”

doktoru veya hemşiresi ile paylaşıyor. ▶ Proteinüri için 24 saatlik idrar toplamaya alternatif yöntemler mevcut mudur? 24 saatlik idrar toplamanın zorlukları nedeniyle, spot idrar örneklerinde protein kreatinin oranının (UPCR) (bazen de idrar albümin-kreatinin oranı [UACR]) ölçümü önerilmektedir. UPCR ve UACR, Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların (KDIGO) tarafından böbrek hasarını tespit etmek ve kronik böbrek hastalığının teşhisine yardımcı olmak için uygun yöntemler olarak desteklenir. İyileştirilmesi Ancak bu formüllerin kullanımında iki ana sınırlama vardır. İdrar kreatinin konsantrasyonuna bağlı olduklarından dolayı, normal popülasyon için kabul edilen ortalama 24 saatlik idrar kreatinin atılımının yaklaşık 1 g/gün’den çok daha yüksek veya daha düşük olduğu bireylerde (çok zayıf, çok genç/yaşlı, kas kütlesi çok fazla/düşük, kaşektik vb.) doğrulukları azalmaktadır. Bir diğer sorun ise, idrar protein atılımının gün boyunca (özellikle egzersiz ve duruştan kaynaklanan) ve günden güne gösterdiği değişkenliktir. Bu sınırlamalar göz önüne alındığında, araştırmacılar 24 saatlik protein atılımını daha doğru bir şekilde tahmin etmek “ePER denklemlerinin kullanımı ile, spot idrarın 24 saatlik proteinüriyi tahmin etmedeki gücünün arttığını gözlemledik.” 60 İDRAR ANALİZİ

62 İDRAR ANALİZİ

#AMRfighter www.sysmex-europe.com/AMR #AMRfighter www.sysmex-europe.com/AMR Penisilin gibi antibiyotikler, bunlara çok fazla bel işaretlerini görmezden bağlayabileceğimize dair uyarı gelmemize ve yararsız oldukları veya daha uzun vadeli zarar verebilecekleri durumlarda bile kullanmamıza yetecek kadar ezber bozmuştur. Klinik faydaları veya yetersiz kullanımlarında doğurabilecekleri uzun vadeli sonuçlar dikkate alınmaksızın antibiyotik ve diğer antimikrobiyallerin kullanımı, yavaş yavaş da olsa gittikçe daha fazla dikkat çekmektedir, ancak değişimi etkileyebilecek farkındalık düzeyine ulaşmak için daha çok yol kat etmemiz gerekmektedir. Antimikrobiyaller ve Direnç Üzerine Hızlandırılmış Kurs Antimikrobiyal; insanlarda, hayvanlarda ve bitkilerde enfeksiyonları önleyen ve tedavi eden antibiyotik, antifungal, antiviral ve antiparaziter gibi için kullanılan bir şemsiye terimdir. Bakteriler, virüsler, mantarlar ve parazitler geliştiğinde ve artık geleneksel antimikrobiyal tedavilere yanıt vermediğinde ortaya çıkan antimikrobiyal direnç (AMD), enfeksiyonların tedavisini daha da zorlaştırır ve bazı durumlarda hiçbir tedavi seçeneği bırakmaz. 2 Antimikrobiyallerin yanlış ve aşırı kullanımı, farkındalık eksikliği ve yasal prosedürlerin olmaması, AMD’ye neden ilaçlar 64 İDRAR ANALİZİ olan en güçlü faktörlerden bazılarıdır. AMD’ye Karşı Kolektif Eylem Talebi Karmaşık problemler karmaşık çözümler gerektirir ve AMD kesinlikle karmaşık bir problemdir. Hükumet ve politika düzeyinde göz önünde bulundurulması gereken birçok nokta vardır. Enfeksiyon önleme ve yönetimi ile antibiyotik yönetim programlarının uygulanması konusunda yönlendirme yapılmalıdır. Buna göre, üst politika düzeyinde, genel halk ve halkı tedavi eden doktorlar için farkındalık kampanyaları teşvik edilmelidir. Aradaki önemli seviyelerden biri, teşhis endüstrisinin spesifik ve hızlı tanı araçları sağlamaya yönelik çözümleri nasıl iyileştirebileceğinin değerlendirilmesidir. AMD ile Mücadelede Teşhis Teşhis endüstrisinin AMD ile mücadeleye yardımcı olmak için pratikte neler yapabileceğini hayal etmek genel halk için zor olabilir, ancak aslında dikkate alınması gereken birçok yön bulunur. Tanısal testler, patojenleri tanımlayarak bakteriyel ve viral enfeksiyonları ayırt edebilir ve tedavinin daha hedefe yönelik olmasını sağlar. Biyoişaretçiler, bakteriyel olmayan antibiyotiklerin gerekmediği halde reçete edilmesini engellemeye yardımcı bakteriyel enfeksiyonlardan enfeksiyonları ayırarak

Genel Antibiyotik Tüketimi İsveç Norveç Finlandiya Danimarka Birleşik Krallık Hollanda Polonya Almanya Belçika Fransa Çekya Avusturya İtalya Sırbistan Yunanistan İspanya Portekiz 66 İDRAR ANALİZİ 37.18-31.57 26.62-20.27 18.52-11.49 9.78

Son 25 yıldır yeni antibiyotik geliştirilmemiştir. Şekil 2: Yeni antimikrobiyaller yana durdurulmuştur. hakkındaki araştırmalar, esasen finansman yetersizliği nedeniyle 1980’li yıllardan bu 0 2 9 1 0 3 9 1 0 4 9 1 0 5 9 1 0 6 9 1 0 7 9 1 0 8 9 1 0 9 9 1 0 0 0 2 0 1 0 2 1 2 0 2 ▶ İYE (İdrar yolu enfeksiyonu) taramalarında en sık kullanılan yöntem strip ile kimyasal analizdir. Bu yöntemle, belirli nitrojen türlerinden (örneğin Escherichia, Proteus, Klebsiella) üretilen bir ürün olan nitritin varlığı tespit edilir. Bununla birlikte, nitrit oluşturmayan patojenler de vardır (örneğin Enterekok, Gonokok, Stafilokok, Psödomonas), dolayısıyla şüpheli İYE taramasında nitrit, her zaman güvenilir bir parametre değildir. Bu nedenle klasik semptomlar varsa, ölçüm çubuğunun negatif sonuç vermesi enfeksiyon olasılığını elemek için yeterli değildir . 6 Zaman veya maliyet açısından etkili olmasa da, özellikle bulaşıcı mikroorganizmaları izole etmek için, idrar kültürü İYE teşhisi bağlamında hâlâ çok önemli bir testtir. Pozitif idrar kültürü sonucunda tür tanımlaması ve antibiyotik duyarlılık testi ile belirli patojenlerin bir dizi antibiyotiğe duyarlılığı ve direnci belirlenebilir, böylece sağlık hizmeti sağlayıcılar uygun tedaviyi reçete edebilir. 7 Bu henüz dünya genelinde standart bir uygulama değildir ve acı çeken hastaların uygun tedaviyi beklemeye zorlandığını hayal etmek zor olabilir, ancak bu geçiş AMD ile mücadelede büyük bir etki yaratabilir. Eyleme Geçmiş İyi Uygulamalar Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, çeşitli kampanyalar ve girişimler farkındalığının yaygınlaştırılmasında rol almaktadır. Avrupa Komisyonu ile birlikte çalışan geniş kapsamlı bir kurum olduklarından, AMD ile AMD ile mücadele konusunda Avrupa’daki ilerleme ve aksaklıkları genel olarak görebilmektedirler. Antibiyotik yönetim programı uygulayan hastaneler arasında kritik alanlarda önemli düşüşler İtalya’da bir eğitim hastanesi, dört yıllık bir enfeksiyon kontrol programıyla enfeksiyon insidansını azaltmayı başarmıştır. Hollanda’daki bir hastanede, antibiyotik kullanımının 48 saat sonra yeniden değerlendirilmesine yönelik denetim uygulaması başlamış ve antibiyotik tüketimi ve yatış süresi azalmıştır. İspanya’da bulunan bir hastanede, yönlendirme ve geri bildirim eğitimleri antibiyotik tüketiminin %42 oranında azalmasını sağlamıştır. 9 Bu vakalar, kaynakları optimize etme potansiyelinin yanı sıra, uygun araç ve prosedürler kullanılarak olumlu değişim yaratılabileceğini göstermektedir. Geleceğe Bakış Çeşitli enfeksiyonlar için belirli antimikrobiyal rejimlerin spesifik etkinliğini belirlemek için antibiyotik duyarlılık testi (ADT) yapılır. 7 Şüphelenilen bakteri suşuna ve mevcut kaynakların türüne bağlı olarak farklı yöntemler kullanılır. Disk difüzyon, mikrodilüsyon, mikroakışkan bazlı optik ve elektrokimyasal testler ve diğerleri, uygulanan yöntemlerden bazılarıdır. (7,10) Bauer ve Kirby tarafından 1956 yılında geliştirilen disk difüzyon yönteminde, bakteriler seçilerek bir agar plakası üzerinde besiyerine yerleştirilir. Bu yöntem, 68 İDRAR ANALİZİ

Bu yazı TTB STE/SMG Akreditasyon Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilmiştir, bu yazıdan kredilendirilmek istiyorsanız lütfen cevaplarınızı QR kodu form aracılığı ile bizlere iletiniz. Lupus Antikuagülan Rehberleri ve Son Güncellemeler Prof. Dr. Çiğdem Karakükcü Kayseri Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya İlaç Uygulama ve Araştırma Merkezi ▶ Lupus Antikuagülan nedir sorusuyla başlayalım! Lupus Antikuagülanı (LA) otoimmün bir hastalık olan “Antifosfolipid Sendromu” tanısında kullanılan, hücre membranlarındaki anyonik fosfolipitlere (PL) bağlanan proteinlere karşı gelişen otoantikorlardır. Bu antikor ilk kez 1972 yılında, bir Sistemik Lupus Eritamatozis (SLE) hastasında Feinstein ve Rapaport tarafından tespit edilmiş ve bu antikorun rutin koagülasyon testlerini uzattığı bulunmuştur. Bu nedenle yanlışlıkla “Lupus Antikoagülan” şeklinde isimlendirilmiştir. trombozla Aslında bu antikorlar kanama değil, seyrederler. Hatta antifosfolipid sendromunun ileri dönemlerinde, haftalar günler, hatta saatler içinde gelişen bir katastrofik antifosfolipid sendromu tanısı gelişebilir ki, bu aşamadaki hastalar, çok yaygın trombozlarla saatler içerisinde kaybedilirler. ▶ Antikor fosfolipit bağımlı koagülasyon testlerini in- vitro koşullarda uzatmalarını rağmen, neden tromboz yaparlar? Çünkü bu antikorlar hem endotel hasarı yaparlar, hem de platelet yüzeyindeki fosfolipit-protein komplekslerine bağlanarak buradaki plateletleri aktive ederler, sonucunda tromboz meydana gelir. Bazı hastalarda tabloya trombositopeni eşlik edebilir. Anti-fosfolipid sendromu tanısı hem klinik hem de laboratuvar tanı kriterleri birlikteliği ile konur. Klinikte kanıtlanmış vasküler tromboz hikayesi ve gebelik morbiditesi en önemli 2 tanı kriteridir. Laboratuvar tanı kriterleri ise iki tanedir: Bunlardan ilki 12 hafta süreyle devam eden lupus ise antikardiyolipin antikoagülan pozitifliği; antikoru (aCL) ve/veya anti-beta2glikoprotein-1 (a 2GPI) testlerinden herhangi birinin pozitifliğidir. Bu testlerden ikincisi 70 KOAGÜLASYON

bir tane klinik tanı kriterine ek olarak bir tane laboratuvar tanı kriteri, antifosfolipid sendromu tanısını konmasında yeterlidir. Dolayısıyla LA testinin anti-fosfolipid sendromu tanı kriterlerinden biri olması açısından son derece önemli bir tetkik olduğunu görüyoruz. Lupus Antikoagülan testlerinin standardizasyonu ile ilgili uluslararası arenada bazı problemler mevcuttur. 2009 yılından beri, bu problemleri çözmek adına hem hematoloji dernekleri hem de laboratuvar dernekleri çeşitli kılavuzlar yayınlıyorlar. Bunlardan ilki 2009 yılında The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) tarafından yayınlanmış direkt lupus antikoagülan testlerine yönelik bir kılavuzdur. Bunun yanı sıra son yıllarda LA ve APLS tanısına yönelik farklı kılavuzlar yayınlandığını veya eski kılavuzlarda bir takım güncellemeler yapıldığını görüyoruz. Aslında bugünkü konu başlığımızı belirlerken biraz bundan ilham aldık. LA tespitindeki tanısal güçlükleri ve bu yeni kılavuzları tanımayı hedefliyoruz. 2009 yılında ISTH, 2012 yılında BCHS, 2014 yılında CLSI Lupus antikoagülan testlerinin yönetimine dair bir takım kılavuzlar yayınladılar; ancak 2018 yılında bu kılavuzları yayınlayan dernekler, özellikle de ISTH, laboratuvarlar arası dış kalite kontrol sonuçları arasında çok fazla uyumsuzluk olduğu görünce bir anket yapmaya karar verdi ve bu testleri çalışan laboratuvarlara kılavuzlarda yer alan kritik sorular yönlendirildi. Anket tamamlandığında görüldü ki cevaplar arasında da çok fazla uyumsuzluk vardı. Bazı testlerde bu uyumsuzluk %50’lerin üzerindeydi. Daha sonra geriye dönük inceleme yaptıklarında farklılığın, kılavuzlar arasında uyumun az olduğu parametrelerde olduğunu gözlemlediler. Lupus antikoagülan testinin uluslararası bir eşik değeri olmadığı için duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktü. Lupus antikoagülanı pozitif olan APLS’li hastalarda, standart bir metot olmaması ve antikoagülan kullanımı ve faktör 72 KOAGÜLASYON

bu tür yanlış değerlendirmelere neden olabilmektedir. Eğer gebelik döneminde LA testlerinde bir pozitiflik tespit edilmiş ise doğrulama testleri mümkünse en erken postpartum altıncı haftaya ertelenmelidir. Hatta bazı yeni çalışmalarda üçüncü ay ve sonrasına ertelenmeli şeklinde bilgiler de bulunmaktadır. Dolayısıyla tromboz sonrası akut dönem, antikoagülan tedavi ve gebelik LA testlerini istemek için doğru zaman değildir. ▶ LA testi için numune alımı nasıl olmalıdır? Kılavuzlar, LA için diğer koagülasyon testlerinde olduğu gibi %3,2 lik sodyum sitratlı tüplere kullanmayı öneriyor. Mümkünse numune damar içi kateterden alınmamalı ve unutulmamalıdır ki bütün koagülasyon testlerini etkileyen tüm faktörler, LA testlerini de etkilemektedir. Örneğin, sitrat-plazma oranının yetersiz olması, yüksek hematokrit düzeyi, pıhtı varlığı gibi temel faktörler LA testini de etkileyen faktörlerdir. Ayrıca LA için muhakkak çifti santrifüj ile plateletten fakir plazma eldesi önerilmektedir. Burada elde edilecek plazmadaki platelet sayısının 10x109/L den düşük olması istenmektedir. Bunun için iki basamaklı santrifüj uygulaması gerekir. İlk aşamada sitratlı tüpe alınan kan 1500g’de 15 dakika santrifüj edilir ve plazma ikinci tüpe alınır. İkinci tüpe aktarılan plazma 2500g’de 15 dakika tekrar santrifüj edilir, supernatan farklı bir tüpe aldığımızda elde edilen plazma “plateletten fakir” plazma örneğidir. Plateletten fakir plazma elde edildikten sonra mümkünse 4 saat içinde çalışma gerçekleştirilmelidir. Plazma çalışma için farklı bir laboratuvara yönlendirilecekse 4 saat kuralı esnetilmemeli ve bu süre zarfında plazma örneği 2-4 derece arasında tutulmalıdır. Lupus antikoagülan testi eğer farklı bir zamanda çalışılacak ise plazma -70o’de 6 ay; -20o ’de 14 gün boyunca saklanabilir. Dondurulmuş plazmayı çözdürmek için 37o ’de su banyosunda 5 dakikada çözmek önerilir ve tekrarlayan çözdürme-dondurma işlemlerinden kaçınılmalıdır. Ardışık dondurma fosfolipit işlemi 74 KOAGÜLASYON aktivasyonuna neden olarak APTT’yi kısaltır. ▶ Bir diğer soru da kan numunesinin pnömotik ile transfer edilip edilemeyeceğidir? Lupus antikoagülan için alınan sitratlı numunenin pnömatik ünite ile transfer edilmesinde bir sakınca yok ama mümkün olduğunca tüp cidarını sararak, sarsıntıyı önlemek gerektiği belirtiliyor. Bizim için en önemli preanalitik faktörleri; numune kaynaklı hemoliz, ikteri ve lipemi interferansları olarak sıralayabiliriz. Kullandığınız analiz metodu ve reaktife göre testin ikterik, lipemik veya hemoliz interferansından etkilenip göstermektedir. Özellikle lipemik ve ikterik örnekler için farklı dalga boylarında fotometrik ölçüm yöntemi ile çalışan sistemlerin kullanılması bir çözüm önerisi olabilir. En ideali hemolizsiz örnekler ile çalışılmasıdır, ancak hemolizli örneklerde de derecesi muhakkak sorgulanmalı, sonuçlar buna göre değerlendirilmelidir. etkilenmemesi değişiklik ▶ İnterferanslardan bir diğeri de antikoagülan tedavilerdir. Tromboz tanısıyla kliniğe başvuran veya tromboz sonrası akut dönemdeki hastalara, antitrombotik veya antikoagülan tedavilerin hızla başlanması gerekir. Bu tedaviler hem fosfolipit bağımlı ölçümleri, hem de DRVT (Dilute Russell Viper Venom Time) temelli ölçümlerin pıhtılaşma süresini uzatır ve bu nedenle LA tanısını zorlaştırır. Bu ilaçlar FX, FXI ve FIXa da inhibe ederek APTT’yi uzatır. Yine düşük molekül ağırlıklı heparin veya unfraksiyone heparin FXa üzerinden etkilerini gösterir. Supraterapatik anti-FXa düzeyleri, APTT ve DRVT yi uzatır, bunun yanında karışım testi süresi de uzamış olur. K vitamini antagonistleri ise temel olarak APTT’yi, bir miktar da PT ve DRVT’yi de uzatır. Direk oral antikoagülanların (DOAK) düşük dozları bile hem APTT hem de DRVT temelli ölçümlerde yanlış pozitifliklere

Antifosfolipid Antikor Sendromu Klinisyen Yaklaşımı Prof. Dr. Musa Karakükcü Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji BD ▶ Antifosfolipid Antikor Sendromu (APS), antifosfolipid antikorları pozitif bulunan hastalarda arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu ve/veya tekrarlayan erken gebelik kaybı, fetal kayıp veya gebelik morbiditesi ile karakterize otoimmün sistemik bir hastalıktır. İlişkili bulgular arasında livedo retikülaris, kutanöz ülserasyonlar, trombositopeni, hemolitik anemi, kalp kapak hastalığı ve nefropati bulunabilir. Antifosfolipid antikorları arasında Lupus antikoagülanı (LA), antikardiolipin (aCL) veya anti-β2 Glikoprotein I (aß2GPI) antikorları bulunabilir. Antifosfolipid antikorla ilişkili risk, antifosfolipid antikor profilinin özelliklerine ve ek trombotik risk faktörlerinin varlığına bağlıdır. APS farklı 76 KOAGÜLASYON

Klinik Kriterler 1. Vasküler tromboz: arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu epizodu. • Herhangi bir doku veya organda bir veya daha fazla klinik • Yüzeysel ven trombozu dışında tromboz, görüntüleme veya Doppler çalışmaları veya histopatoloji ile doğrulanmalıdır. • 10. gebelik haftasında veya sonrasında morfolojik olarak normal bir fetüsün bir veya daha fazla açıklanamayan ölümü veya • 34. gebelik haftasından önce morfolojik olarak normal bir yenidoğanın bir veya daha fazla prematüre doğumu veya • 10. gebelik haftasından önce üç veya daha fazla açıklanamayan ardışık spontan düşük 2. Gebelik Morbiditesi: Şekil 2 ile ▶ APS ile ilişkili Ortak Klinik Belirtiler ilişkili klinik belirtilerin spektrumu geniş APS olsa da, antifosfolipid sendromu için Revize Sapporo Sınıflandırma Kriterlerinde yalnızca en karakteristik belirtiler dahil edilmiştir. Livedo retikülaris, kutanöz ülserler, trombositopeni, hemolitik anemi, kalp kapak hastalığı ve nefropati, güncel Revize Sapporo Sınıflandırma Kriterlerine dahil edilmeyen yaygın belirtiler arasındadır (Şekil 2). veya yüksek titrede, IgG ve/veya IgM antikorları Laboratuvar Kriterleri 1. Antikardiyolipin antikorları, serum veya plazmada orta 2. Lupus antikoagülanı pozitifliği, plazmada en az 12 hafta arayla 2 veya daha fazla tespit edilmesi (ISTH kılavuzu) 3. Anti-ß2GPI antikoru pozitifliği, serumda IgG ve/veya IgM, en az 12 hafta arayla 2 veya daha fazla tespit edilmesi. antikorların APS Tedavisi Antifosfolipid kaldırılması, yüksek doz steroid uygulaması, immünosupresyon (örn. siklofosfamid) veya plazma değişimi çeşitli terapötik araçlarla gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, antikorlarda ortadan Antifosfolipid antikor pozitifliğinin genel popülasyondaki prevalansı %1-5 arasında değişmektedir. Ancak, bu bireylerin yalnızca küçük bir azınlığı APS geliştirir. Bazı çalışmalar, APS prevalansın 100.000 kişi başına yaklaşık 40-50 vaka olduğunu göstermektedir. içeren ▶ Antifosfolipid Antikor Sendromu Patogenezi Antifosfolipid antikorlar aracılı pıhtılaşma ve fibrinoliz bozukluğu temel patolojidir. Ancak, antifosfolipid antikorları aracılı trombosit, monosit ve endotel hücre aktivasyonu, adezyon molekül değişiklikleri ve proinflamatuar sitokin aktivasyonu, kompleman ve nötrofil aktivasyonunu ve doku faktörü up-regülasyonunu inflamatuar ve trombotik mekanizmalar da arasındaki etkileşim hastalığın patogenezinden sorumludur. ▶ APS ile ilişkili Ortak Klinik Belirtiler APS’nin klinik tablosu venöz ve arteriyel trombozlar, gebelik morbiditesi ve orta derecede trombositopeni ile karakterizedir. Tek damar tutulumu veya birden fazla damar tıkanıklığı çok çeşitli prezentasyonlara neden olabilir. APS’li hastalarda görülen temel klinik özellikler Tablo 1’de toplanmıştır. 78 KOAGÜLASYON

D-DİMER ÖLÇÜMÜ STANDARDİZASYONDA YAŞANAN TEMEL ZORLUKLAR ▶ D-Dimer fibrin pıhtısının plazmin tarafından yıkılması sonucu oluşan ve günümüzde COVID-19 pandemisi nedeniyle önemi daha da artan, özellikle venöz tromboemboli dışlanmasında sık olarak kullanılan laboratuvar testidir. Laboratuvarlarda her ne kadar ulaşılabilir bir test olsa da pratikte hem klinisyenlere hem de biyokimya uzmanlarına çeşitli zorluklar yaşatmaktadır. testleri olup, D-Dimer Ölçüm Yöntemleri Piyasada en az 30 ticari D-Dimer testi mevcuttur ve yöntemleri temel alarak bu testleri üç kategoriye sınıflandırabiliriz: enzim bağlı immün ölçüm testleri (ELISA), tam kan aglütinasyon ve lateks aglütinasyon testleri. Birinci nesil lateks aglütinasyon yöntemleri kalitatif değerlendirme lateks mikropartiküllerin aglütinasyonun görsel olarak ile kayata geçiriliyordu. Otomatikleştirilmiş ikinci nesil lateks aglutinasyon (immünoturbidimetrik yöntemler) testlerinin piyasaya sürülmesi D-Dimer’in kantitatif ölçümüne izin verdi. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan bu yöntem geleneksel enzim bağlı immün ölçüm testleri ile (ELISA) karşılaştırılabilir hassasiyet sağlamaktadır. kullanılmasıyla incelenmesi antikor kaplı ve ANALİTİK DEĞİŞKENLER Monoklonal antikorlar Her üç yöntemin ortak noktası çarpaz bağlı iki DD fragmentleri üzerindeki epitoplara karşı monoklonal 80 KOAGÜLASYON antikorların kullanılmasıdır. Bu antikorlar fibrinojen ve çapraz bağlı olmayan fibrin monomerlerinin D alanındakı epitopa bağlanamadığından genel olarak sadece D-Dimer’e karşı spesifik olurlar. Fakat fibrinin yıkımı sırasında oluşan yıkım ürünleri heterojen bir karışımdır. Bu nedenle kullanılan D-Dimer monoklonal antikorlarının spesifitesi ve reaktivitesi farklılık gösterebilmekte ve aynı kişide aynı zamanda değişik kitlerle farklı sonuçlar alınabilmektedir. Kalibratörler Üretici firmalar fibrinin kontrollü lizizini esas olarak kalibrasyon materyalleri elde etmek için kullanılmaktadır. Kalibratör üretimi zamanı firmaların aynı çeşit ve boyutta olan fibrin yıkım ürünlerini elde etmesi için lizizi kontrol edebilmesi gerekir, çünkü testin duyarlılığı yüksek moleküler ağırlıklı fibrin (HMWF) veya düşük moleküler ağırlıklı fibrinin (LMWF) nispi miktarlarına göre değişebilir. Farklı çalışmaların yürütülmesine rağmen günümüzde hala standart kontrol üretimi gerçekleştirilememiştir. Bazı firmalar kalibratör olarak fibrinojen veya D-dimer moleküler eşdeğerleri kullanmaktadır. D-Dimer birimleri D-Dimer ölçümlerinde FEU (fibrinogen equivalent units) ve DDU (D-Dimer units) olmakla birlikte 2 farklı ünite mevcuttur. FEU birimine dayalı olan reaktiflerle yapılan ölçümlerde D-Dimer kütlesi fibrinojeninkiyle karşılaştırılır

405nm Kromojenik Test Bant geçiren filtre Bulma Ünitesi Fotodiyot Lens Örnek Lens Işık Kaynağı Halojen Lamba 575nm Türbidimetrik Bağışıklık Deneyi Örnekteki reaksiyon Türbidimetrik Deney Yapışan parçalar Ölçüm ışığı Yapışmayan parçalar İmmünoturbidimetrik yöntem D-Dimer’e özgü antikorlarla kaplanmış lateks mikropartiküller kullanılmaktadır. D-dimer molekülleri içeren plazma bu antikor kaplı boncuklarla karıştırıldığında agglütinasyon gerçekleşir ve aglütine parçacıklar ışığın geçişini engeller. Işık iletiminin derecesi, mevcut D-dimer miktarı ile dolaylı olarak orantılıdır, yani düşük ışık iletimi, yüksek D-Dimer seviyelerine eşittir. Kalibrasyon eğrisini baz alarak ışık iletkenliğinde olan değişiklikler mutlak bir miktara dönüştürülür. 82 KOAGÜLASYON

K A N K A Çocuk Hematoloji Onkoloji ve Kemik İliği Nakli Hastanesi adaydır. Örnek olarak Amerika’da “Amerika’nın en iyi çocuk hastanesi” ünvanlarına sahip Cincinnati Children’s Medical Center da 36 kemik iliği nakli odası vardır. Bu hastanede ise 5 adet pozitif-negative basıçlı olmak üzere toplam 40 kemik iliği nakli odası vardır. Anne ve çocuk için modern şartlarda 25-30 m2 büyüklüğünde tek kişilik hasta odaları ile Şubat 2022 yılından itibaren hizmet vermeye başlamış bu hastanede, bugüne kadar 40 çocuğa kemik iliği nakli yapılmış, pek çok çocuğa da en modern şartlarda kanser tedavisi uygulanmıştır. Hastanede poliklinik hizmetleri hasta bazlı planlanmış, poliklinikte doktorlar hastaları muayene ettikten sonra çocuklara yataklı, koltuklu, televizyonlu mekanlar verilmiş, tetkik ve tedavi burada devam etmiştir. Böylece çocuklar yorulmadan gün boyu bu mekanda oyun oynarken kemoterapi ve kan ürünlerini almışlardır. Hastanede talasemi ve hemofili hastaları için ayrı merkezler mevcuttur. Bunlardan Hemofili merkezi yurt dışı akreditasyonu almıştır. Toplamda 250 metrekareyi bulan çocuk oyun alanları ve çocuklar için gösterilerde kullanılacak sinema, tiyatro sahnesi, müzik odaları, oyun aletleri gibi her türlü detay düşünülmüştür. Ayaktan tedavi alan çocuklar burada sırtlarında çanta benzeri infüzyon pompaları ile oyun KANKA Çocuk Hematoloji Onkoloji ve Kemik İliği Nakli Hastanesi Kayserili hayırseverlerin destekleri ve bağışları ile KANKA (Kansere Karşı Birlikte) derneği tarafından yaptırılan ve Erciyes Üniversitesine bağışlanan alanında ülkemizin en büyük hastanelerinden biridir. Bünyesinde Çocuk Kemik İliği Nakli Merkezi, Talasemi ve Hemoglobinopati Merkezi, Hemofili Merkezi, Ayaktan Tedavi Merkezi olmak üzere 4 merkez mevcuttur. On bin metrekare kapalı alanda, 5 katlı olarak inşa edilmiş, KANKA Çocuk Hematoloji Onkoloji Hastanesinde, 40 oda hepafiltreli olmak üzere 60 hasta odası, bir donor odası ve 44 ayaktan tedavi odası ile toplam 105 yataklıdır. Nakil katında kendi ameliyathanesi bulunan, bu ameliyathanede donörlerden kemik iliği toplanabilen hastane, çocuk kan hastalıkları ve çocuk kanser hastalarını tedavi eden, Türkiye’de kompakt bir çocuk kanser merkezi olmaya adaydır. Türkiye’de büyük Çocuk Kemik İliği Nakli merkezleri 15-16 hepafiltreli odadan oluşur. Bu hastanede 40 tane hepafiltreli oda vardır ve aynı anda 40 çocuğa kemik iliği nakli yapılabilir. Bu özelliği ile hastane Türkiye’nin en büyüğü, hatta Avrupa ve Amerika’nın en büyük merkezlerinden biri olmaya 84 ÖZEL İÇERİK

POSTER Hematopoez Hematopoez(Antik Yunanca: “kan” ve “yapmak” sözcüklerinden ka hücrelerinin oluşumuna verilen isimdir. Kan hücrelerinin bütün bileşenleri hematopoetik kök hücrelerinden kaynaklanır. Sağlıklı bir insanda, çevresel dolaşımı sağlayabilmek için günde yaklaşık olarak 1011 – 1012 yeni kan hücresi üretilir. Bu sonsuz döngüyü anımsamanız için posterimiz sizlere yardımcı olacaktır. POSTER Koagülasyon Atlası Hemostaz; vücudun kan kaybını önleyen fizyolojik bir savunma mekanizmasıdır. Enflamatuar ve vücut onarım süreçleri ile kanamanın durmasını, kanın damar içinde tutulmasını sağlar. Hemostaz kanın pıhtılaşmasıyla akışkanlığı arasındaki hassas dengeyi korur. Damar hasarından birkaç saniye sonra hemostaz süreci başlar ve bu süreç posterimizdeki yolların özetini takip eder. 86

Sysmex Türkiye Akademi Eğitim içeriklerimiz her zaman yanınızda ∙ İçerikleri indirebilir, dilediğiniz yerde çevrimdışı olarak izleyebilirsiniz. ∙ Sertifikalarınızı online oluşturabilir, kurumunuz ile paylaşabilirsiniz. ∙ 7/24 aktif çağrı merkezimize ulaşabilir, anlık sorularınızı sorabilirsiniz. tr.sysmex-academy.com